北京同仁医院心血管中心 王吉云 王吉云教授  缺血性心脏病（冠心病）是全球第一位死亡原因，该疾病的发病机制是冠状动脉内动脉硬化斑块导致管腔狭窄，进而产生心肌缺血。冠心病的治疗措施包括药物治疗、冠脉旁路移植术和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。 对于PCI术后患者，双联抗血小板治疗（阿司匹林+P2Y12受体抑制剂）能够减少血栓风险和心脏事件，但同时增加出血风险。较短时间的双联抗血小板疗程，后续单用P2Y12受体抑制剂则可能减少出血并发症。 在此背景下进行的GLOBAL LEADERS研究，是迄今为止对比观察支架术后一个月双抗和标准双抗的最大型研究。该研究入组了15991例因稳定冠心病或急性冠脉综合征行PCI治疗的患者，参加研究的130个中心来自欧洲、南美洲、北美洲和亚洲的18个国家。  接受PCI治疗置入药物洗脱支架的患者，在应用直接凝血酶抑制剂比伐芦定后，随机分配进入试验组或对照组。试验组联合应用阿司匹林+ P2Y12受体抑制剂替格瑞洛1个月，随后单用替格瑞洛23个月。标准治疗组（对照组）接受12个月双抗治疗（稳定冠心病患者应用氯吡格雷，急性冠脉综合征患者应用替格瑞洛），随后单用阿司匹林12个月。 研究的主要终点是2年内全因死亡或者非致死性心肌梗死。心肌梗死的诊断由中心研究机构依据出院时心电图、出院后3个月和24个月心电图确定。次要终点为2年内发生中到重度出血（BARC评分3-5分）。 试验观察2年，单抗组主要终点事件304例（3.8%），标准治疗组349例（4.4%）（RR值0.87，95%CI 0.75-1.01，p=0.073）。全因死亡单抗组224例（2.8%），标准治疗组253例（3.2%）（RR值0.88，95%CI 0.74-1.06，p=0.186）。非致死性心肌梗死发生率分别为2.0%、2.1%（RR值0.97，95%CI 0.87-1.20，p=0.766）。 研究证实，在减少支架术后死亡和心脏事件方面，阿司匹林联合替格瑞洛治疗1个月、随后单用替格瑞洛的治疗方案，并不优于双联抗血小板、随后单用阿司匹林。关于安全性方面，单抗治疗方案相对于长期双联抗血小板治疗方案的风险比是0.75-1.01，提示单抗有减少出血的趋势，但未达统计学差异。 GLOBAL LEADERS研究单药替格瑞洛未能证实优于标准DAPT治疗方案，临床治疗策略不会因此改变，支架后双抗仍然是目前常规治疗，阿司匹林仍然是global leader。但该研究为进一步优化ACS抗栓治疗带来新的思考。 |
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