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患者，老年女性，左主干严重且不稳定病变； 近期有消化道出血史； 术后应用替格瑞洛后再次出现消化道出血； 如何应对？ 病例提供者：尚云鹏 浙江大学医学院附属第一医院 患者，女，81岁。主诉：心肺复苏后1天。 现病史 1天前患者在临安市人民医院出现心情焦虑、烦躁不安，无呕吐，出现胸闷气促，无咯血，无胸痛，无咯粉红色泡沫样痰，随后出现意识不清，呼之不应，呼吸心跳停止，立即予胸外按压及通气等处理，约5分钟后患者恢复窦性心律，可及脉搏，但仍处于意识不清，后转入ICU治疗。 既往史 患者于入院前20余天感冒后出现咳嗽、咳痰，伴胸闷。当地医院予以抗感染、抗血小板聚集、厄贝沙坦控制血压等处理，症状缓解。 17天前患者于住院期间解黑便数次，14天前在内镜中心等待检查时，出现呼吸费力，口唇发绀，意识模糊，考虑存在急性心功能不全，予以辅助通气、速尿及西地兰针等处理。1天后拔除气管插管，再次转回呼吸科病房，患者呼吸困难及胸闷气促等症状均缓解，无发热，无咯血，无胸痛。 辅助检查 （2016-12-08）TnI：1.058 ng/ml，Ck-MB：35.2 U/L。 （2016-12-21） TnI：1.607 ng/ml，Ck-MB：36.9U/L，谷草转氨酶：16 U/L，乳酸脱氢酶：285 U/L，磷酸肌酸激酶：34 U/L，肌酸激酶同工酶：8 U/L，羟丁酸脱氢酶：242 U/L。 （2016-12-02） 心电图：窦性心律，左室高电压。 （2016-12-8） 胸部CT：1、两侧支气管病变并两下肺轻度感染；两上肺小肺大泡；2、两上肺少量纤维增殖灶考虑；3、卧位心影稍增大，主动脉及冠脉钙化；4、两肺胸腔积液。 诊断 1、呼吸心跳骤停原因待查（ACS？心律失常？肺梗塞？）；2、CPR后；3、高血压病3级，极高危组，高血压性心脏病，心功能Ⅲ级；4、消化道出血。 风险评估 Grace评分：196.7。 Crusade评分：73，极高危。 术前用药 1、拜阿司匹林 100 mg，qd；2、替格瑞洛 90 mg，bid；3、泮托拉唑 40 mg，qd；4、厄贝沙坦 150 mg，qd。 冠脉造影     主要 PCI 过程 与家属商议后决定处理左主干病变。经鞘送6F EBU.3.5指引导管至左冠口，循导管分别送SION、Runthrough导丝至左回旋支及左前降支远段，循左前降支导丝送Resolute 3.0×30 mm药物支架至左主干-前降支近段病变处，以12 atm×10 s扩张1次，释放支架，撤出支架球囊。 循前降支导丝送Quantum Maverick 4.5×12 mm球囊至支架内，以15-18 atm压力扩张支架近段3次，撤出球囊。循前降支导丝送Quantum Maverick 3.5×15 mm球囊至支架内，以16-20 atm×10 s扩张支架中远段4次，撤出球囊。 循前降支导丝送Opticross超声导管至左前降支中段，行左主干-前降支IVUS检查提示支架膨胀完全。重复造影示左主干-左前降支支架完全打开，TIMI血流3级。    术后用药情况及随访 （2016-12-23）替格瑞洛 90 mg Bid，粪隐血：（ ）。 （2016-12-27）粪隐血：（ ）；（2016-12-30）粪隐血：（3 ）. 停用阿司匹林和替格瑞洛，予以艾司奥美拉唑钠针（40 mg），氯吡格雷（75 mg），生长抑素针（3 mg），去甲肾上腺素针（2 mg，口服）以及凝血酶（5000 U）处理。 随访3个月，患者无明显不适，无胸闷气急，大便成形，色黄。继续单用氯吡格雷75 mg，厄贝沙坦 150 mg，倍他乐克缓释片 47.5 mg qd。 临床思辨 该患者缺血风险极高，左主干严重且不稳定病变，心源性猝死风险高。CPR后，肌钙蛋白升高，随时有生命危险，属于必须紧急处理的病变。 但患者同时有近期消化道出血史，与PCI之间存在矛盾。综合两者危险，优先处理左主干病变，行PCI支架植入术。 但数日后又出现消化道出血，经积极支持、对症局部止血处理及严密监测下调整抗凝、抗血小板药物后出血得到控制。 其后单用氯吡格雷预防支架内血栓形成，随访期间没有出现缺血事件，说明在良好的手术结果前提下，在出血风险高、不得已的情况下，单用氯吡格雷预防支架内血栓是一种可能有效的选择。  用药小贴士 新型口服抗血小板药物，无需经肝脏转化，直接作用于P2Y12受体，可强效抑制血小板聚集和活化，指南已将其作为AMI PCI的I类推荐。 但是，其在良好的抗血小板作用的同时，出血概率相应增加。 老年患者存在肝、肾功能减退，药物代谢缓慢，胃黏膜萎缩、损伤和防御功能减退，这些都是导致消化道出血风险增加的因素。因此，遵循指南的同时，要关注这部分患者的出血风险。 2016年12月，发表于《中华老年心血管病杂志》的临床研究显示，相较氯吡格雷组，老年ACS患者PCI术后使用替格瑞洛，其发生消化道出血的比例明显升高（P=0.038）。Logistic回归分析显示，应用替格瑞洛是老年患者住院期间出现消化道出血的独立危险因素（P=0.018）。 参考文献 高玉龙，王春梅，陶英. 影响老年患者急诊冠状动脉介入术后消化道出血的因素分析. 《中华老年心血管病杂志》，2016, 18（12）：1259-1261. |
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