『推荐理由』青年男性，因急性胸痛造影发现LCX-OM分叉病变，OM分出后的LCX全闭。OM开口并无显著狭窄。因而PCI可选择边支导丝保护，Provisional支架策略。术者选择了双支架Culotte技术处理该分叉病变，共植入3枚支架。急性心梗以血栓病变为主，处理分叉的步骤繁复，因而发生血栓事件的风险比较高。替格瑞洛是一种新型的起效迅速、可逆、直接作用的ADP受体P2Y12拮抗剂，能够显著降低缺血事件。对于血栓高危，而出血低危的患者而言，替格瑞洛无疑是首选的抗血小板药物。 病史资料（男，35岁，70 Kg） 就诊日期： 2014年5月。 主诉： 因“胸痛12小时”入院。 现病史： 入院前12小时，饮酒时出现胸痛、胸闷，持续不缓解，为进一步诊治入院治疗。 既往史： 既往颈椎病病史5年。 个人史： 吸烟20年，每日20支。 体格检查： 体温36℃，脉搏86次／分，呼吸20次／分，血压137/83 mm Hg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率86次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。 实验室检查： 【cTnT】50-100 ng/L；【cTnⅠ】0.29 μg/L；【CK-MB】17 U/L；【血生化】Scr 82.9 μmol/L，K 4.2 mmol/L；【血常规】WBC 6.81×109/L，N 47.6%，HGB 149 g/L。 入院心电图： 窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高>0.1 mV。 
超声心动图： LA 36 mm，EF 56%，LVD 51 mm，GRACE评分72分。 
初步诊断 诊断依据： 饮酒诱发，持续不缓解，心电图可见心肌损伤改变。 病症： 1、冠心病，急性下壁心梗，心功能Ⅰ级（Killip分级）；2、颈椎病。 危险评估： GRACE评分低危患者。 给药情况： 1）阿司匹林300 mg 负荷剂量；2）替格瑞洛180 mg 负荷剂量；3）瑞舒伐他汀10 mg po qd；4）卡维地洛 6.25 mg po qd。 选用替格瑞洛理由： 患者为ACS，发病12小时入院。合并吸烟等危险因素，血栓事件和心血管死亡风险高，替格瑞洛起效快，需要更积极的抗血小板治疗。
冠脉造影 造影时间： 入院当天。 造影用药： 造影前给予比伐芦定52.5 mg，造影中持续泵入197.5 mg。 左冠造影： 前降支近段局限偏心80%狭窄。回旋支近中段于OM分出后99％狭窄，远端隐约显影，造影剂滞留。 
右冠造影： 右冠近中段管状偏心狭窄40%。 
造影结论及应对策略： 本病例行冠脉造影发现：回旋支近中段于OM分出后99％狭窄，远端隐约显影，造影剂滞留。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定急诊做介入治疗。
手术过程 手术时间： 入院当天。 手术过程（一）： 经鞘管送指引导管6F XB 3.5至左冠开口，分别将BMW通过回旋支及钝缘支病变处并送至远端，送球囊2.0×20 mm，Maverick至回旋支中远段病变处，加压扩张病变3次。  
手术过程（二）： 送支架2.5×23 mm支架至回旋支中远段，加压扩张支架（10 atm×10 s）。 
手术过程（三）： 采用Culotte技术，于回旋支－钝缘支病变处植入支架1枚（3.0×12 mm），加压扩张支架1次（12 atm×10 s）至满意。 
手术过程（四）： 1.25×10 mm及2.0×20 mm球囊分别加压扩张支架网孔（20 atm×10 s；14 atm×10 s），3.0×33 mm支架串联置入回旋支近中段，加压扩张支架（14 atm×10 s）。  
手术过程（五）： 1.25×10 mm球囊加压扩张支架网眼，20 atm×10 s；3.0×12 mm及3.0×12 mm球囊对吻加压扩张支架，14 atm×10 s×2次，3.0×12 mm后扩球囊加压扩张回旋支支架分叉后内（16 atm×10 s）。 
PCI术后及随访 术后用药： 阿司匹林100 mg qd，替格瑞洛90 mg bid，瑞舒伐他汀10 mg qn，卡维地洛 12.5 mg qd，硝酸异山梨酯缓释片20 mg bid。 术后心电图：
随访结果： 1、一个月后复查超声心动图，EF 62％，LVDd 49 mm。随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。
2、一年后随访结果，患者无明显胸闷、胸痛，无呼吸困难出现。
病例总结 病例特点及应对策略： 1. 患者心电图显示急性下壁心梗，发病时间在12小时之内，符合急诊冠脉介入治疗指征。急诊冠脉造影显示冠脉双支病变，分叉病变，结合心电图表现及造影结果，判定回旋支为罪犯血管。2. 急性心肌梗死急诊冠脉介入治疗原则是只处理罪犯血管。 该病例需要更积极抗血小板治疗的理由： 1. 急性心肌梗死患者，替格瑞洛相比氯比格雷起效快、作用更强，效果确切，且不增加短期级出院后出血风险，是ACS和（或）接受PCI患者理想的抗血小板药物。2. 患者冠脉造影显示冠脉双支病变，分叉病变，血栓风险高。 证据引用： 1. PLATO研究显示：作为一种新型的口服、可逆、直接作用的ADP受体P2Y12拮抗剂，替格瑞洛体现出比氯比格雷更显著的降低血管因素导致的死亡率、心肌梗死或卒中发生率，且不增加总的严重出血发生率。2. 2013年ACCF/AHA STEMI治疗指南推荐直接PCI患者口服新型P2Y12抑制剂，包括普拉格雷和替格瑞洛（Ⅰ，B）。 用药经验： 1. 替格瑞洛与其他抗血小板药物相比，起效快，不经肝脏代谢，清除率高，能够降低患者缺血事件的发生率，且不增加出血风险。2. STEMI患者若决定行急诊PCI，术前口服替格瑞洛180 mg负荷量对于减少远期缺血事件的发生有显著效果；对于所有中高缺血风险的患者，无论初始治疗如何，即使已使用了氯比格雷进行治疗，若无禁忌建议停用氯比格雷，换药替格瑞洛90 mg bid po。3. 替格瑞洛抗血小板治疗Ⅰ类推荐的现实意义：临床上一些患者均存在不同程度的氯比格雷抵抗，而较少受到重视，对于冠脉DES置入者往往造成灾难性的后果，而替格瑞洛起效迅速、效果确切，是氯比格雷抵抗患者的理想替代药物。4. 用药注意事项：1）出血：目前暂无相应的拮抗剂或中和药物，一旦出血应及时减量、停药，并密切观察，积极处理。2）类腺苷效应引起的呼吸困难，症状轻微时可不予特殊处理，症状明显则密切观察，必要时停药。
医师介绍
齐玲玲，硕士研究生，山东邹城兖矿集团有限公司总医院心内科主治医师。2010年毕业于徐州医学院心血管内科专业，获得硕士学位，同年就职于山东省邹城市兖矿集团总医院心内科。期间参加了“DAYU”、“PANDA-Ⅲ”及“Gloria-AF”等多项临床试验研究。
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