『推荐理由』 本病例系不稳定型心绞痛合并糖尿病，造影显示三支血管严重病变。根据指南，首选治疗方案为外科搭桥，但并不被患者接受。临床研究证明完全血运重建的预后更好。该病例采用介入的方式一次性达到完全血运重建，共植入5枚药物支架。手术操作并不困难，但三支血管均植入支架，存在重叠支架、长支架等血栓高风险因素。一旦发生支架内血栓，后果严重，患者死亡风险高，故术后应充分考虑抗血小板治疗的长期性、有效性和安全性。替格瑞洛作为指南的优先推荐药物，避免了以往氯吡格雷的诸多不足，是此类患者的首选。 病史资料（男，68岁，72 kg） 就诊时间： 2015年3月。 主诉： 活动后胸闷2年余，加重1个月。 现病史： 患者2年余前反复于活动后出现胸闷、气短，伴心前区压迫感，休息及含服硝酸甘油后可缓解，反复发作。1月前感上述症状明显加重，步行50米即感胸闷，性质同前，就诊于外院，行冠状动脉造影术提示多支冠脉重度狭窄，建议上级医院进一步诊治，为求进一步诊治入住我科。 危险因素： 老年男性、糖尿病史、高血压病史。 既往史： 糖尿病史15年，高血压病史15年。 个人史： 无吸烟、饮酒史。
入院检查 体格检查： 体温36.2℃，脉搏60次／分，呼吸19次／分，血压152/73 mm Hg。神志清楚，查体合作，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未及，双下肢无水肿。 实验室检查： 【hs-TnI】0.041 μg/L，【CK-MB】1.25 μg/L。【血生化】Cre 68 μmol/L，Chol 3.52 mmol/L，TG 1.35 mmol/L，HDL-C 0.83 mmol/L，LDL-C 1.98 mmol/L，LP（a）240.0 m/L，ApoA 0.83 g/L，ApoB 0.75 g/L，K 4.3 mmol/L。【血常规】WBC 7.57×109/L，NEUT 60.10%，HGB 146 g/L。 入院心电图： 
心脏彩超： LA 37×53 mm，RA 34×46 mm，EF 59%，LVD 51 mm。1. 左房轻大，其内未见确切血栓。2. 室壁不厚，室壁运动尚可，未见确切节段性运动异常。3. 各瓣膜形态及运动尚可，二尖瓣前后叶对合错位，瓣口探及轻中度偏心返流；三尖瓣口探及微量返流。
初步诊断 诊断依据： 活动后胸闷，近期加重；心电图示：下壁导联异常Q波；曾行冠脉造影示：多支病变。 病症： 1、冠心病 不稳定型心绞痛；2、高血压3级（很高危）；3、2型糖尿病。 危险评估： 既往有糖尿病、高血压，且心电图示：下壁导联异常Q波，GRACE评分高危患者。 给药情况： 1）阿司匹林肠溶片 100 mg Qd po；2）硫酸氢氯吡格雷片 75 mg Qd po；3）瑞舒伐他汀钙片 10 mg Qn po；4）琥珀酸美托洛尔 95 mg Qd po；5）厄贝沙坦片 0. 5g Qd po；6）单硝酸异山梨酯缓释胶囊 50 mg Qd po；7）硝苯地平控释片 30 mg Qd po；8） 依诺肝素 6000 IU Bid ih。
冠脉造影 造影时间： 2015年4月。 造影用药： 造影前给予肝素3000单位，造影中追加肝素5000单位。 左冠造影： 左主干大致正常，左前降支全程弥漫性狭窄50%～90%；D1开口狭窄99%；左回旋支11-13#弥漫性狭窄50%～75%；OM支开口狭窄95%。  
右冠造影： 右冠状动脉开口斑块破坏，狭窄80%；左回旋支向右冠提供侧支。 
造影结论及应对策略： 本病例行冠脉造影发现左主干大致正常，左前降支全程弥漫性狭窄50%～90%；D1开口狭窄99%；左回旋支11-13#弥漫性狭窄50%～75%；OM支开口狭窄95%。右冠状动脉开口斑块破坏，狭窄80%；左回旋支向右冠提供侧支。造影后向患者家属交代病情，建议可行外科搭桥或PCI治疗，家属及患者要求做介入治疗，治疗组决定对LAD、LCX、RCA行介入治疗。
手术过程 手术时间： 2015年4月×日13点00分。 术中用药： 肝素8000 U、造影剂（碘海醇）150 ml。 手术过程（一）： JR 3.5指引导管置于右冠开口，Runthrough指引导丝通过RCA狭窄病变处置于血管远端。Trek 2.5×20 mm球囊于RCA开口处以10-12 atm×4 s分别扩张1次。Excel 3.0×18 mm支架于RCA开口处以18 atm×6 s扩张释放，复查造影示支架贴壁满意，TIMI 3 级。 
手术过程（二）： 更换EBU 3.5指引导管置于左冠开口，Runthrough指引导丝通过LAD狭窄病变处置于D1支远端，BMW指引导丝置于LAD远端。Tazuna 2.0×20 mm球囊于LAD-D1病变处以6-12 atm×3 s分别扩张2次，Trek 2.5×20 mm球囊于LAD7-8#处以6-10 atm×3 s 分别扩张数次。Excel 2.5×36 mm支架于LAD7-8#处以10 atm×4 s扩张释放，Excel 2.75×36 mm支架于LAD 6-7#处以10 atm×4 s扩张释放，两支架串联，Sprinter 2.75×15 mm高压球囊于支架内以16-20 atm×5 s扩张数次。 
手术过程（三）： Runthrough指引导丝通过LCX病变处置于血管远端BMW指引导丝置于OM支远端。Tazuna 2.0×20 mm球囊于OM支开口处以14 atm×4 s扩张1次。Trek 2.5×20 mm球囊于LCX 11-13#处于8 atm×4 s扩张1次。Excel 2.5×36 mm支架于LCX 11-13#以14atm×4 s扩张释放，Excel3.0×24 mm支架于LCX 11#以14 atm×4 s扩张释放，两支架串联。 
手术过程（四）： Runthrough指引导丝通过LAD病变处置于血管远端，Excel 3.0×14 mm支架于LAD 6#以12 atm×3 s扩张释放，与上两个支架串联，Excel 3.0×14 mm支架球囊于LAD6#两支架连接处以12 atm×4s后扩张1次，复查造影示支架贴壁满意，TIMI 3级。 
手术总结 术前病变部位造影图：  
术后病变部位造影图：
PCI术后及随访 术后用药： 1）阿司匹林肠溶片 100 mg Qd po；2）替格瑞洛 90 mg Bid po；3）阿托伐他汀钙片 40 mg Qn po；4）琥珀酸美托洛尔 95 mg Qd po；5）厄贝沙坦片 0.15 g Qd po；6）单硝酸异山梨酯缓释胶囊 50 mg Qd po；7）硝苯地平控释片 30 mg Qd po；8）依诺肝素 6000 IU Bid ih。 术后心电图：
术后血常规：
随访结果： 2015年4月8日随访：随访至今患者无胸闷、胸痛，活动后无胸闷、胸痛，未发生并发症。
病例总结 病例特点及应对策略： 该患者曾于外院行冠脉造影示多支血管病变较重，病变复杂，建议行CABG，但是该患者个人拒绝搭桥手术，倾向于PCI治疗，三支血管均较重要，丢失任何一支都会影响其以后生活质量，故需要行完全的血运重建，该手术操作复杂，于三支血管均植入支架，一旦形成支架内血栓，死亡风险高，故术后充分的抗血小板治疗，防止支架内血栓尤为重要。 积极抗血小板治疗的理由： 1）ACS患者，血管病变较重，需尽快手术，血栓风险高。2）该患者曾于外院行冠脉造影示多支血管病变较重，病变复杂，建议行CABG，我们对多支血管行介入治疗，手术操作复杂，患者血栓风险高，一旦发生血栓死亡风险高；故手术前需要对患者仔细评估，完善相关检查。充分抗凝，抗血小板治疗是手术成功的基石。3）合并糖尿病，此类患者血小板高反应性比例高，血栓风险高。 证据引用： PLATO研究证实替格瑞洛可进一步降低发生支架血栓33%，降低心梗16%，降低复合终点16%，降低死亡率21%。替格瑞洛并不是氯吡格雷抵抗患者的替代治疗，而是作为双联抗血小板治疗的Ⅰ类推荐。冠脉多支病变或主干病变的患者，首选替格瑞洛。 用药经验： 1. 对于冠心病患者，抗血小板治疗至关重要，特别是PCI术后的患者，合适的抗血小板治疗方案直接关系着患者的生存率及生活质量，目前阿司匹林及氯吡格雷双联抗血小板是临床主要的治疗方案，但是作为一种前体型药物，氯吡格雷有许多不足之处，包括延时、个体差异、易发生药物反应，出血风险增加等。一种新型的抗血小板药应运而生，替格瑞洛，本身已是活性成分，起效快、疗效稳定，更重要的优点是替格瑞洛与P2Y12为可逆性结合，降低出血风险，多中心、随机、双盲PLATO研究已表明，应用替格瑞洛较氯吡格雷可以使心血管死亡、急性心肌梗死、脑卒中的复合终点减少16%，而不增加出血风险。2. 冠脉多支病变是PCI术后并发症包括发生冠脉急性闭塞、冠脉血栓形成等独立的危险因素，该类患者更需要积极、有效、安全的抗血小板治疗。3. 该例患者造影提示冠脉多支病变，对多支血管行PCI术，支架数量较多，应早期使用替格瑞洛，早期获益。4. 替格瑞洛可引起呼吸困难、缓慢心律失常等，需要我们把握好适应证，另外半衰期短，需要患者具有较高依从性。 病区抗血小板药物使用情况： 1. 冠脉多支病变或主干病变的患者，首选替格瑞洛；2. PCI术后再次出现急性冠脉综合征，造影提示支架内再狭窄的患者，换用替格瑞洛；3. 替格瑞洛降低高危人群支架内血栓形成及支架内再狭窄风险，对患者更安全、有效，患者能有更好的生活质量。4. 暂未出现使用替格瑞洛出现呼吸困难的患者。目前一般患者考虑经济方面及医保报销等原因，常规用氯吡格雷，并行CYP2C19基因检测，慢代谢及中等代谢换用替格瑞洛。多支病变或主干病变等支架内再狭窄高危人群直接使用替格瑞洛。暂未出现使用替格瑞洛出现支架内血栓的案例。
医师介绍
张妍，硕士生导师，教授，主任医师，在大连医科大学附属第一医院二部，冠心病一科工作。
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