『推荐理由』 患者伴糖尿病、高血糖、ST-T段改变，GRACE评分高危因素，CAG示三支病变，血栓负荷重，干预回旋支后患者出现慢血流，后改用替格瑞洛后复查造影，血流较之前明显有好转。术后坚持替格瑞洛+阿司匹林双抗。自2014年5月随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。 病史资料 基本信息： 男性，52岁，62公斤。 就诊时间： 2014年4月30日。 患者主诉： 剑突下闷痛5小时。 现病史： 剑突下闷痛5小时于2014年04月30日入院。 危险因素： 2型糖尿病。 既往史： 高血压病Ⅰ级数年。 体格检查： 体温36.6 ℃，脉搏103次／分，血压142/75 mm Hg。神志清楚，大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。 实验室检查： 血常规、大便常规+隐血、肝功能、肾功能未见明显异常。尿常规示尿蛋白2+；TC 4.46 mmol/L，LDL-C 3.79 mmol/L；GHbA1c 7.3 %。BNP 2473 pg/ml；心肌酶、心梗四项明显升高，最高CKMB 116 ng/ml，CTNI 68.9 ng/ml。 入院心电图： 窦性心律，多导联ST段压低、T波倒置。 
窦性心律，I、avL、V4～V6导联ST段压低、T波倒置。 
彩色超声诊断报告： 胸片示：肺淤血改变（5.3）；ECHO：LV下壁运动减弱，LA35 mm，LVDd 53 mm，EF 43%；双侧颈动脉彩超：双侧颈动脉内中膜增厚；心电图：多导联ST-T改变。
初步诊断 病症： 1、冠心病：急性非ST段抬高性心肌梗死；心脏不大；窦性心律。心功能Ⅱ级（killip分级）。2、高脂血症。3、2型糖尿病，糖尿病肾病。4. 高血压病Ⅰ级极高危组。 危险评估： 2型糖尿病，伴高血压，且ST-T段改变，GRACE评分高危患者。 给药情况： 1）阿司匹林300 mg 负荷剂量；2）氯吡格雷600 mg 负荷剂量；3）瑞舒伐他汀钙20 mg qd。
冠脉造影 造影时间： 2014年05月04日。 造影结果（一）： 前降支近中段50%～95%×40 mm的狭窄，回旋支近端90%×15 mm的狭窄，可见血栓。  
造影结果（二）： 右冠近端50%的局限狭窄。  
造影结论及应对策略： 前降支近中段50%～95%×40 mm的狭窄，回旋支近端90%×15 mm的狭窄，造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定做介入治疗。
手术过程 手术过程（一）： 指引导管指引导管至左冠口，沿指引导管送导丝至回旋支远端，送血栓抽吸导管至回旋支病变处，行血栓抽吸；抽吸后，回旋支血流较前好转。  
手术过程（二）： 沿导丝送球囊至回旋支病变处，以12 atm扩张；沿导丝送支架至回旋支病变处，以12 atm释放。  
手术过程（三）： 回旋支出现慢血流，血流TIMI 2级。 
手术过程： PCI Device：GC：7F BL3.5，ZEEK血栓抽吸导管；选择导丝：Pilot 50，Runthrough；球囊：ape×2.5×15 mm；支架：Resolute 3.5×30 mm。 术后造影显示： 回旋支出现慢血流，血流TIMI 2级，故决定择期干预前降支，加强抗凝，抗栓，抗血小板治疗。考虑到患者是ACS合并糖尿病患者，血栓事件和心血管死亡风险高，且又出现慢血流，科室特别提出临购替格瑞洛1盒给予患者治疗，以强化抗血小板治疗。 ECG：
病情演变： 患者术后仍有间断胸闷憋气，经加强扩冠、利尿治疗仍无明显好转，逐渐出现夜间不能平卧，查体：HR 107 bpm，BP 90/60 mm Hg，双肺可闻及明显湿罗音，考虑患者血流动力学不稳定，故予术后2日再次PCI干预LAD。 手术过程（五）： 指引导管到左冠口，导丝至前降支远端； 沿导丝送球囊至前降支近中端病变处，以12 atm扩张； 沿导丝送支架至前降支近中端病变处，以12 atm释放。
手术过程（六）： 复查造影显示回旋支血流较前好转，血流TIMI 3级。
手术总结： 复查造影显示，前降支，回旋支血流TIMI 3级，支架释放良好。
ECG：
术后转归： 患者术后48h后拔除IABP，术后继续予抗凝、抗血小板、调脂、改善心肌重构等相关治疗。
PCI术后及随访 ECG：
出院给药： 阿司匹林肠溶片 0.1 g qd，替格瑞洛 90 mg bid，氯沙坦钾 100 mg qd，瑞舒伐他汀钙 20 mg qn，曲美他嗪 20 mg tid，安体舒通 20 mg qd， 倍他乐克缓释片 95 mg bid，诺和锐特充 6 μ 皮下 三餐前。 术后随访： 1个月后复查，无胸痛胸闷，活动正常。坚持双抗。 6个月后复查超声心动图，正常。随访至今坚持替格瑞洛+阿司匹林双抗，患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。
病例总结 该患者因“剑突下闷痛5小时”入院，且伴糖尿病、高血糖、ST-T段改变，GRACE评分高危因素，CAG示三支病变，血栓负荷重，于回旋支置入支架后，出现慢血流，TIMI 2-，故以择期干预前降支，加强抗凝，抗栓，抗血小板治疗。考虑到患者出现慢血流，又是ACS合并糖尿病患者，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗。在科室未正式进药的背景下（2014年4月），临购替格瑞洛1盒给予患者治疗，换成替格瑞洛后复查造影，血流较之前明显有好转。术后坚持替格瑞洛+阿司匹林双抗，自2014年5月随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。RESPOND研究结果显示，氯吡格雷应答者改用替格瑞洛后，IPA平均升高约20%，氯吡格雷无应答者改用替格瑞洛后，IPA平均升高约40%；且2014 欧洲心脏病学会血运重建指南NSTE-ACS推荐：替格瑞洛用于中高危NSTE-ACS患者且不受初始治疗策略的影响。目前，国内外多项指南一致推荐。
医师介绍
郑华峰， 医学硕士，北京大学深圳医院，副主任医师。2006年7月，北京首都医科大学 硕士毕业；2006年7月至今就职于北京大学深圳医院心内科，有丰富的临床工作经验，专注于冠心病临床及冠心病的介入诊治工作，独立完成冠脉支架植入术数百台。
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