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病例特点 1、患者既往有2次PCI病史，此次胸痛再发；2、合并糖尿病肾病，肌酐：813 μmol/L；3、尿、粪便隐血均（+）。 临床难点 1、合并CKD的患者，如何完善术前缺血和出血风险的评估；2、术中、术后如何选择抗栓治疗策略。 病例提供者：陈中璞 东南大学附属中大医院 患者，男性，59岁。主诉：发作性胸闷、胸痛3年，再发胸痛2月余。 现病史 患者于2014年行冠脉造影显示：左前降支近段70%狭窄，中远段80%狭窄，左回旋支中段长病变，最重90%狭窄，右冠中段长病变，最重80%狭窄，术中于右冠中段、左前降支中段各植入1枚支架。 2015年再次行冠脉造影显示：左前降支近中段原支架内无再狭窄，中远段80%狭窄，左回旋支中段长病变，最重90%狭窄，右冠近段95%狭窄，原支架内无再狭窄，术中于右冠近段植入支架1枚。 既往史 高血压病20余年，血压最高180/90 mmHg，予以硝苯地平控释片30 mg，qd，自述血压控制尚可。 糖尿病史8年余，予以诺和灵30R 12 u-12 u ih，自诉血糖控制尚可；有肾功能不全病史4年，予以金水宝胶囊3粒，tid，复方α-酮酸片3粒，tid。 有“脑梗塞”病史10余年，未特殊治疗。否认烟酒嗜好。 体格检查 血压：168/80 mmHg，双侧呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心界无扩大，心率：60次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音，双下肢无浮肿。 辅助检查 肌钙蛋白：0.02 ng/mL，CK-MB：3.7 IU/L。 血红蛋白轻度下降。 尿蛋白：（3+），尿隐血：（1+），粪便隐血：（+）；尿素氮：28.2 mmol/L，肌酐：813 μmol/L。 血糖正常，凝血功能未见异常。 心电图： 诊断 1、冠心病，心绞痛，PCI术后，心功能II级；2、高血压病3级（极高危）；3、2型糖尿病，糖尿病肾病；4、陈旧性脑梗。 风险评估 Grace评分：79。 Crusade评分：61，极高危。 术前用药 1、阿司匹林肠溶片 100 mg，2、氯吡格雷 300 mg 负荷，3、瑞舒伐他汀钙 10 mg，qn，4、比索洛尔 2.5 mg，qd，5、曲美他嗪片 20 mg，qd，6、依诺肝素钠 4000 IU，qd，7、硝苯地平控释片 30 mg，qd。 主要 PCI 过程 行第一钝缘支介入治疗，追加7000 IU肝素，选用6FEBU3.5指引导管，分别送入BMW、Runthough导丝至OM1，次级分支远端，用球囊Apex 1.5×15 mm，Apex 2.0×20 mm至病变处，10 atm，预扩张多次，残余70%狭窄。 植入支架Endeavor Resolute 2.25×24 mm至第一钝缘支中远段病变处，10 atm扩张释放支架，用高压球囊Quantum 2.25×12 mm、Quantum 2.5×12 mm在支架内，13 atm，后扩张多次，造影结果无残余狭窄，TIMI 3级血流，术后保留鞘管。 术后用药情况 术后追加肝素 7000 IU，复方α-酮酸片 630 mg，qd。 1、阿司匹林肠溶片 100 mg，2、氯吡格雷 75 mg，qd，3、瑞舒伐他汀钙 10 mg，qn，4、依折麦布 10 mg，qd，5、比索洛尔 2.5 mg，qd，6、曲美他嗪片 20 mg，qd，7、依诺肝素钠 4000 IU，qd，8、硝苯地平控释片 30 mg，qd。 临床思辨 患者血肌酐明显升高，属于尿毒症期，有急诊透析指征。结合患者病史，考虑糖尿病引起糖尿病肾病，肾功能衰竭。 患者血红蛋白偏低，同时大便隐血阳性，需要关注消化道出血可能，在使用抗血小板药物时，选择出血风险较低的氯吡格雷。 点评专家 东南大学附属中大医院 汤成春 教授 主任医师，副教授，博士研究生导师。 江苏医学会心血管病分会冠脉学组委员，国家卫计委介入（冠脉）培训基地导师。 点评内容 该病例资料完整，书写规范，重点突出。患者既往有冠心病和PCI术病史，此次胸痛再发，依冠脉造影结果对患者再次行支架植入治疗，手术操作规范，药物治疗合理且必要。 此患者同时合并糖尿病肾病，肾功能衰竭，根据CRUSADE出血评分分析，此患者出血风险为极高危。国内外多项研究显示ACS合并CKD患者的缺血和出血风险均显著上升。 替格瑞洛虽然可以降低ACS合并CKD患者的缺血风险，但同时也增加了非CABG大出血风险。在终末期肾病/血透患者中，替格瑞洛尚无使用经验。因此，本病例选择了指南中推荐的氯吡格雷，其既可降低ACS合并CKD患者的缺血风险，又不增加出血风险。 用药小贴士 肾功能不全影响血小板聚集和凝血功能，肾脏排泄能力降低影响抗血小板药物代谢。因此，肾功能不全是出血高危因素，应用抗血小板药物前须进行肾功能评估和出血风险评估。 在PLATO研究中，使用抗血小板治疗1个月和12个月，相较基线水平，替格瑞洛组患者的肌酐升高比例（%）高于氯吡格雷组（10±22 vs 8±21，11±22 vs 9±21，P＜0.001）。 使用抗血小板药物时，需要特别关注年龄≥75岁、中度/重度肾损害和接受ARB合并治疗的患者，监测肾功能水平。 |
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