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来源：心希望快讯 作者：宋年朋 任法新 烟台毓璜顶医院心内科 急性心肌梗死（AMI）中病理性Q波是心肌坏死的证据。随着AMI的恢复，一部分病理性Q波可逐渐变小乃至消失，但大部分病理性Q波永久存在。本病例记录了患者急性前壁心肌梗死后早期出现病理性Q波消失的情况，一起来看看诊疗过程。 病例简介 现病史 患者男性，70岁，因“PCI术后1年，再发胸痛1天”于2017年6月12日入院。1年前，患者因“急性广泛前壁心肌梗死”于我院行急诊冠脉造影及经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术。造影显示三支病变，左前降支近段以远闭塞，予植入支架1枚，左回旋支近段狭窄约90%，右冠脉多处狭窄，其中中远段狭窄程度最重约70%。术后规律用药（阿司匹林、替格瑞洛、瑞舒伐他汀、单硝酸异山梨酯、美托洛尔、缬沙坦、呋塞米、螺内酯），术后1年内未再发胸闷、胸痛。 入院前1天，患者静息状态出现心前区闷胀样疼痛，范围横贯前胸，舌下含服“硝酸异山梨酯 ”后约20分钟缓解。 既往史 高血压病史10年，血压最高184/106mmHg，近1年每天规律服用“缬沙坦 80mg、美托洛尔缓释片23.75mg”降压治疗，血压控制在140/90mmHg以下。吸烟史30年，20支/日，否认糖尿病病史。 辅助检查 入院心电图示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段水平压低约0.1 mv，V1~V4导联R波递增不良（图1）。 图1 2017年6月12日入院心电图 血常规、肝功能、肾功能、电解质检查结果未见明显异常。心肌标志物示心肌肌钙蛋白I（cTnI）873.65pg/ml↑（参考值34.20pg/ml）、血清磷酸肌酸同工酶（CK-MB）10.64ng/ml↑（参考值4.94ng/ml）、B型脑钠尿肽625.45pg/ml、总胆固醇（TC）2.58mmol/L、低密度胆固醇（LDL-C）1.33mmol/L。心脏超声示前壁心肌梗死，节段性室壁运动异常，左室前壁及前间壁动度减弱。左室扩大伴二尖瓣少量反流，LVd 60mm。左室收缩功能减低，射血分数（EF）47%。胸片及肝胆胰脾肾B超未见明显异常。 入院诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高型心肌梗死，陈旧性广泛前壁心肌梗死，Killip分级I级；高血压3级（极高危）。 诊疗经过 入院治疗 入院给予患者阿司匹林联合替格瑞洛双联抗血小板聚集；瑞舒伐他汀10mg qn调脂；缬沙坦80mg qd控制血压、改善心室重构；美托洛尔缓释片47.5mg qd降低心肌氧耗、改善远期预后；呋塞米联合螺内酯利尿治疗，减轻心脏负荷；单硝酸异山梨酯片改善心肌缺血。患者既往前壁心肌梗死，当时PCI术后（2016年6月24日）心电图显示V1~V4导联QRS波群呈QS型（图2） 图2 2016年6月24日PCI术后心电图 术后第1天（2016年6月25日）心电图显示V1~V3导联QRS波群呈QS型，术后第4天（2016年6月28日）心电图显示V1~V5导联QRS波群呈rS型（图3） 图3 2016年6月28日PCI术后第4天心电图 术后18天（2016年7月12日）V1~V5导联QRS波群呈rS型，病理性Q波完全消失（图4）。 图4 2016年7月12日 PCI术后18天心电图 进一步分析发现，患者2017年6月12日心电图（图1）显示V1~V4导联R波递增不良，同样提示有陈旧性前壁心肌梗死。 患者血清肌钙蛋白升高，结合此次入院心电图表现，考虑诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死。根据中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）推荐，患者肌钙蛋白升高，全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）风险评分142分，属于非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）中高危患者，需要行急诊冠脉造影术。 冠脉造影发现： 左前降支（LAD）近段狭窄约95%，D1开口及近段狭窄约95%； 回旋支（LCX）近段狭窄约95%，远段狭窄85%，钝缘支近段狭窄约70%~85%； 右冠状动脉（RCA）全程弥漫性狭窄，近段狭窄50%，中段最重狭窄99%，远段最重狭窄约80%。 该患者冠脉三支病变，选择冠状动脉旁路移植术（CABG）还是PCI，考虑患者Syntax score21分，故选择PCI。在手术策略拟定中，考虑右冠脉为罪犯血管，优先处理右冠脉；择期处理左回旋支及左前降支，6-8个月复查冠脉造影。遂行右冠脉PCI，2.5×15mm球囊8atm×15 s预扩张，植入3.0×28mm支架，14atm×15s扩张，术后造影显示支架贴壁良好，TIMI血流3级。 病情变化 术后第2天患者夜间睡眠中再次出现胸痛，含化硝酸甘油2~3分钟后缓解。胸痛发作时心电图显示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段水平压低约0.1mv，较术前无明显变化，加用尼可地尔。患者术后第4天再次出现心前区闷痛，考虑与左前降支及回旋支狭窄有关，1周后再次行回旋支及前降支PCI。左回旋支以2.5×12mm球囊 8atm×15 s预扩张，植入3.25×15mm支架，10atm×15s扩张，3.5×8 mm NC球囊至支架内，以12~14 atm×15 s后扩张；左前降支以2.5×12mm球囊 8 atm×15s扩张，植入3.5×15mm支架，10atm×15s扩张；造影显示支架贴壁良好，狭窄消失，回旋支无明显受压，结果满意，前降支及回旋支 TIMI血流3级。患者术后第1天静息状态下再次出现胸痛，持续2分钟后自行缓解，未及时行心电图检查，考虑患者已完全血运重建，优化药物治疗，加用麝香保心丸，患者术后3天未再发胸痛，予以带药出院。 出院治疗方案 冠心病患者双联抗血小板治疗(DAPT)、调脂治疗：阿司匹林100mg qd、替格瑞洛片90mg bid、瑞舒伐他汀钙片20mg qn；控制血压、抗心室重构：缬沙坦80mg qd；降低心肌氧耗、改善远期预后：美托洛尔缓释片71.25 mg qd；利尿：呋塞米20mg qd、螺内酯20mg qd；抗心绞痛：单硝酸异山梨酯片20mg bid、曲美他嗪片20mg tid、尼可地尔5mg tid、麝香保心丸45mg tid。 诊疗体会 对于急性冠脉综合征及接受PCI治疗的患者，治疗过程中需全程观察心电图动态变化。该患者急性前壁心肌梗死后早期出现病理性Q波消失。急性心肌梗死形成的病理性Q波常永久性存在，研究发现约15%的病理性Q波在急性心肌梗死后逐渐缩小，在数月至数年后消失。Q波消失的可能机制包括心肌顿抑，梗死范围小、瘢痕收缩，梗死区呈网状、片状而分布弥散，向量相互抵消。本病例中患者在心肌梗死急性期即出现Q波消失，考虑与心肌顿抑有关。 目前PCI手术开通血管更及时，Q波消失增多，所以平时看心电图，除了关注Q波，还要关注等位性Q波。研究及病例报道发现，PCI术后再次出现胸痛的患者并不罕见，有学者认为这可能与多种机制有关。研究发现麝香保心丸具有快速扩张冠状动脉、改善心肌微循环、降低术后残余风险、改善心肌缺血、全面保护心血管的作用。2016版《急性心肌梗死中医临床诊治指南》推荐急性心肌梗死患者使用麝香保心丸。 患者规范药物治疗1年，血压、血脂达标，但三支病变较前进展。由此可见，PCI不意味着治疗的结束，二级预防仍是治疗的重要部分，需要改善生活方式，足量他汀强化降脂治疗，瑞舒伐他汀加量至20mg；改善生活方式和药物控制血压，血压控制在140/90mmHg；β受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)增加剂量至最大耐受量。此外，患者支架数量多、长支架，术后6~8月复查冠脉造影评估冠脉风险。 温馨提示：本平台已开通文章搜索功能，可关注后发送关键词体验。 |
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