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CAB TALK心血管中青年医师演讲秀重庆站于4月15日顺利举行。期间，来自重庆、四川、湖北、贵州的6名医师就β受体阻滞剂的指南推荐及在不同临床案例中的应用分别做出了精彩演讲。此次演讲秀还请到了5位心内科专家组成评委团对青年医师的演讲进行点评。 来源 | 医学界心血管频道 （CAB TALK心血管中青年医师演讲秀重庆站现场） 大咖评委团 大会主席： 梁 春 教授：第二军医大学附属长征医院心内科主任 参会评委： 张新军 教授：四川大学华西医院老年医学中心副主任 胡厚源 教授：第三军医大学西南医院心内科副主任 宋 丹 教授：武汉亚洲心脏病医院心内科副主任 宋耀明 教授：第三军医大学新桥医院心内科副主任 王岐凤：在交感风暴与心源性休克中找到一个平衡 重庆医科大学附属第一医院的王歧凤医师带来的是急性心梗多次病变的病例。57岁中老年男性，5小时前出现压迫性胸痛，急诊诊断为心梗，血气分析提示合并酸中毒。患者否认高血压、糖尿病以及吸烟史，但有严重的高脂血症，彩超右房明显增大，已出现心衰。在回旋支安装支架后病情趋于稳定。但由于患者情况较为严重，心脏彩超提示大面积心肌坏死，提示心源性休克可能，在第一天的治疗中并未使用β受体阻滞剂。而第二天，患者就出现了心动过速及心室扑动等交感风暴的症状，均对症处理后，加用β受体阻滞剂。治疗过程中，为了缓解β受体阻滞剂带来的低血压问题，还将多巴胺改为了多巴酚丁胺。患者后续又因休克治疗停用β受体阻滞剂，而在症状平稳后再次加用β受体阻滞剂。
这位患者在出现交感风暴时，因β受体阻滞剂具有良好的抗心律失常的作用，王岐凤医师当机立断加用β受体阻滞剂，使患者的症状有所改善。而后续治疗中β受体阻滞剂的停用及复用均体现了王医师在交感风暴与心源性休克中不停找寻平衡点，让患者能够尽早、尽可能足量地使用β受体阻滞剂，从而取得最大获益。 郎明健：冠脉痉挛可自行缓解也可导致猝死 东风公司总医院的郎明健医师在此次演讲中呼吁大家关注冠脉痉挛，并展示了一个相关病例。65岁男性患者，2年前心绞痛并装有支架，半月前再次发生且加重。入院时心电图无异常，但肌酐蛋白明显升高，提示心梗。造影显示右冠状动脉95%狭窄，放置支架后发现支架远端有90%以上的狭窄。由于考虑到已予以治疗，未再行处理。患者回病房半小时后剧烈胸痛，予以硝酸甘油注射后缓解。右冠状动脉造影复查时并未发现问题，提示当时患者可能发生了冠脉痉挛。
郎明健医师提醒大家，冠脉痉挛在临床上是个非常常见的现象，在2015年《中国介入心脏病学杂志》发布的共识中收录了一个日本的研究结果，认为以日本人为代表的黄色人种发生冠脉痉挛的概率显著高于白色人种。朗医师还给出了三个判定冠脉痉挛的小“贴士”：当没有明显冠脉病变且管腔直径大于1mm，即应当考虑冠脉痉挛；冠脉痉挛常见于右冠状动脉；冠脉痉挛多表现为非典型的心绞痛，可自行缓解或给药后缓解。但临床上，冠脉痉挛可诱发心肌梗死甚至导致猝死，我们仍应给予其足够的重视。有研究显示，冠脉痉挛的发生机制可能是由于操作粗暴损伤血管内皮、支架直径选择过大、支架着陆点选择不当、植入药物性支架等。 吴庚泽：尽早使用β受体阻滞剂以降低心梗死亡率及再梗风险 第三军医大学大坪医院的吴庚泽医师在演讲中独辟蹊径，并未具体分析某个病例，而是分析了大量指南，以说明β受体阻滞剂在临床治疗心肌梗死的重要地位。CHINA PEACE研究对β受体阻滞剂用药情况做的调查及分析，结果指出，β受体阻滞剂从2001年到2011年这十年间的用药情况并未发生显著变化，其地位并未得到有效提升。在3419例理想患者当中，β受体阻滞剂使用率仅为63.2%。这一数据显示，我国目前β受体阻滞剂的使用是普遍不足的。美国心脏病协会和欧洲心脏病协会在13、15年分别有指南建议，心梗患者在没有禁忌证时，24小时内常规口服β受体阻滞剂。中国指南也于2015年提出了同样的建议。吴医师在演讲中还列举了大量研究，显示早期使用β受体阻滞剂可减少心梗面积，且24小时内服用β受体阻滞剂还能降低心梗死亡率及再梗风险。
吴医师认为，对于没有禁忌证的患者，应当要求在每天使用200 mg美托洛尔后心率达到50-60次/分；对于STEMI的患者，则应在24小时内再次评估，当心梗趋于稳定时就尽量达到目标心率，三个月后还需要再次随访，达到长期的心率控制。 张小瑜：PCI术后β受体阻滞剂如何滴定至最大耐受剂量？ 西部空军452医院的张小瑜医师在演讲中不仅带来了病例，还带来了自己科室在β受体阻滞剂滴定中的临床经验。54岁女性患者，冠状动脉三支病变合并糖尿病，手术难度较大，分2次安装了5个支架。考虑到患者合并糖尿病、病程长、支架多，使用β受体阻滞剂是毋庸置疑的，但如何滴定至最大剂量则是一个难题。
张医师介绍道，以美托洛尔为例，每个心梗患者住院后，尽早起始使用酒石酸美托洛尔25-50 mg Qd，尽量在出院前调整至190 mg Qd，每次调整剂量时均需要评估患者的耐受风险。出院后，不能达到使用酒石酸美托洛尔190 mg Qd的患者就发放一张随访卡，出院后每周进行随访及评估，逐渐增加至190 mg Qd或者最大耐受剂量。2012至2015年的所有的世界级指南，包括中国、美国、欧洲指南均强调了β受体阻滞剂在心梗及心衰患者的基石地位，早期应用β受体阻滞剂可降低患者院内死亡率62%。另一个研究则指出美托洛尔降低急性心梗死亡率具有剂量依赖性，应用100 mg时死亡率为33%，应用200 mg时则降低至24%。 陈保林：β受体阻滞剂的应用是不同疾病，同一个标准？ 贵州省人民医院的陈保林主任医师的演讲内容是“冠心病患者指南指导下的心率控制——β受体阻滞剂临床实践”。在β受体阻滞剂的临床应用时，心率控制一直以来都是讨论的重点。心率过低或过高都无法使患者得到最大获益。陈医师在演讲中分别讨论了稳定型冠心病、不稳定型冠心病以及STEMI患者的心率控制问题。
在稳定型冠心病的管理中，应当在第一时间实现心率达标。最新的欧美指南强调，所有稳定型冠心病无禁忌证患者都需要使用β受体阻滞剂。合并冠心病加高血压的研究的心率管理亚组分析中发现，心率<70次/分的患者心血管病的死亡发生率显著低于心率>70次/分的患者。TNT研究显示，稳定型冠心病的最佳静息心率为<60次/分。不稳定型冠心病的管理则强调β受体阻滞剂的早期足量应用，静息心率控制在50-60次/分。STEMI患者β受体阻滞剂的维持剂量要求是最大耐受量，并不强调心率，而更强调剂量达标。对于STEMI患者应强调早期足剂量的应用。 吴攀：延误了溶栓治疗，后续如何补救？ 武汉大学人民医院的吴攀医师带来了一个常见却因患者自身原因未能行急诊PCI和溶栓治疗的病例。29岁男性，既往体健，无高血压及慢性心脏病史，有大量吸烟史，近期劳累史。患者独自一人来武汉时发病，是典型的中青年急性冠脉综合征。但患者及家属对于疾病治疗和医疗流程缺乏了解，不同意立即行急诊PCI及溶栓治疗，延误了再灌注治疗时机，未达到最优化治疗。 患者入院后交感兴奋性高，心率快，血压高，伴出汗，经早期较大剂量β受体阻滞剂及其他对症治疗后病情趋于平稳，未出现心衰过程。造影提示前降支狭窄，放置支架后继续强化β受体阻滞剂治疗。出院的时候心率和血压基本达标，β受体阻滞剂剂量达到 190 mg Qd。
吴医师提醒大家注意，在这位患者虽然因其自身原因未能行早期再灌注治疗，但早期足量使用β受体阻滞剂依然能够使病人得到最大的获益；其次，这位患者交感兴奋性高，合理的有针对性的应用β受体阻滞剂能够明确给患者带来获益；但是在应用β受体阻滞剂的过程中要反复进行心率、血压及禁忌症的评估，必要时每隔 24 小时就应当再次评估。
在演讲秀的最后，梁春教授进行了总结发言。梁教授高度评价了此次演讲秀，他认为此类演讲有助于促进青年医生的成长，为各位医师今后的重要演讲“练兵”。此次演讲也体现了每一位医师对于不同患者不同阶段应用β受体阻滞剂的个性化治疗，提供了丰富的临床案例以供参考。
最终，吴庚泽医师以1301票的高人气获得最佳人气奖，张小瑜医师获得演讲技巧奖，朗明健医师、王岐凤医师、陈保林医师及吴攀医师共同获得演讲达人奖。 （CAB TALK心血管中青年医师演讲秀重庆站获奖医师合照）
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