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INTERVIEW ﹀ ﹀ ﹀ 《门诊》 China PEACE研究结果显示，我国急性心梗患者在住院期间β受体阻滞剂使用率长期处于偏低状态。β受体阻滞剂作为ACS药物治疗的基石之一，在我国目前使用现状如何？对ACS患者获益有哪些？ 翁少翔教授 对于ACS患者，β受体阻滞剂最重要的获益是可以降低再次心梗发生，明显减少心律失常，特别是恶性心律失常的发生。换言之，β受体阻滞剂可以明显减少心血管终点事件，降低心梗后死亡率。China PEACE研究涵盖了三甲医院以及基层医院，显示我国目前β受体阻滞剂使用率不足60％，个人认为实际的数值可能更低。其原因主要在于医师对β受体阻滞剂认识不足。β受体阻滞剂需要长时间监测患者状况进行调整，很多医师门诊量多，难以按照每1～2周的频率去指导每个患者进行调整；部分医师对于适应证及禁忌证掌握欠佳，认为用不用没有区别，造成在应该使用时没有应用。而同时存在的另一问题是即使按指南应用，但剂量应用不足，不监测患者状态，心跳、血压等不达标，不能起到有效抑制交感、减少心律失常的作用。此外，患者因素同样影响较大。β受体阻滞剂在服用后心跳和血压较之前会下降，这是正常的药物效果，但许多患者认为是药物的不良反应，常常自行停药，也造成了β受体阻滞剂使用不足。 《门诊》 β受体阻滞剂在ACS患者的治疗和ACS急性期后的二级预防中使用获益已有大量证据，在出院后ACS二级预防中应该遵循怎样的原则使用β受体阻滞剂？您有哪些经验与我们分享？ 翁少翔教授 β受体阻滞剂需要长期大剂量使用，其效果才有明显体现。在使用过程中，需要逐步滴定剂量到最大耐受剂量，一般而言，建议患者1到2周左右门诊随访调整剂量。对于ACS患者，要对患者整体状况进行评估，包括心率、血压、心功能、传导阻滞等情况，如果没有禁忌证，可以从稍大剂量开始应用。β受体阻滞剂的调整，需要医师花费精力去认真对待，β受体阻滞剂需要用到最大耐受剂量才能让获益最大化，而不同患者的最大耐受剂量存在个体化差异。欧美指南要求的靶剂量是200 mg／天，在具体临床应用中不应拘泥于单一数值。部分患者心梗范围小，出院后心功能仍然良好，其耐受量可能偏大；部分患者心梗范围大，出院后心功能较差，血压偏低，可能其耐受量偏小。因此我们建议根据患者的整体情况给与具体最大耐受剂量。一般情况下，对于ACS患者，我们建议将静息心率控制在55～60次／分。需要注意的是，心率在不同时间、不同状态下是不同的，因此建议患者做好心率监测，以保证达到最有效的剂量。 《门诊》 在二级预防的门诊随访中，患者依从性不高是造成β受体阻滞剂使用不足的一大原因。请您结合临床经验，在提高患者依从性上可以从哪些方面入手，贵院有何经验分享？ 翁少翔教授 从个人临床工作体会来说，在患教方面我们还有很多工作要做。目前患者可以从网络获取疾病及药物应用的相关信息，一方面来说对ACS的二级预防科普起到了促进作用，另一方面更需要专业医师去指导患者如何甄别信息。互联网中的信息有正确的，也存在错误的，会误导患者的理解，如果医师能够引导患者去主动获取正确的疾病预防知识，无疑可以极大提高患者依从性。对于冠心病患者我院定期举行科普知识教育，由专人负责制定讲座时间及具体内容，集中同一类患者，讲解相关药物如何使用，其作用是什么，通过面对面的讲解，让患者了解正确的疾病预防常识。此外，我院针对冠心病患者发行了管理手册，目前重点在PCI术后患者。手册内容包括冠心病的基础知识、健康生活方式、药物的作用、随访的具体时间，在什么时候检查，哪些药需要长期服用，哪些药需要定期调整等，整个手册类似临床路径，让患者按照既定的时间节点随诊复查。通过这种管理方式，让患者依从性大大提高。目前我们的管理手册对于具体药物还未细化，下一步的工作希望能够按照药物分类对患者服用的每一种药物都进行管理，包括抗血小板药物、β受体阻滞剂等。这种教育与管理相结合的方式，除了对患者进行科普教育外，也在出院后管理上更为系统。 医师简介 翁少翔 《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》PCI术中操作及PCI主要并发症防治措施： 针对血管内超声、FFR、光学相干断层成像、支架选择、药物洗脱球囊、血栓抽吸装置、冠状动脉斑块旋磨术、主动脉内球囊反博及左心室辅助装置等术中辅助诊断及治疗技术，指南根据最新的临床研究结果给出了相应推荐。首次推荐将药物洗脱球囊作为BMS及DES支架内再狭窄的治疗方法（Ⅰ，A）。对于STEMI，不推荐直接PCI前常规冠脉内手动血栓抽吸（Ⅲ，A）；但经过选择的患者（如血栓负荷脚肿、支架内血栓），可应用手动或机械血栓抽吸或将其作为应急使用（Ⅱ，C）。 支架选择方面，新一代DES采用了与第一代DES不同的支架框架材料、新的抗增生药物以及生物可降解材料作涂层，其生物相容性更好、支架梁更薄，因而DES植入处的管壁较早内皮化，降低了新生内膜过度增生、再狭窄率以及晚期和极晚期支架内血栓形成的发生率。 本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。 《门诊》杂志官方微信 |
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