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*** 按：患者86岁高龄，患脑梗后遗症15年，中药还有效吗？三年的尿失禁竟被患者隐瞒，因为患者此病多方治疗无效，早已经放弃了，根本不抱希望治好，所以干脆没提，但，元气想治！ 患者孙某某，女，86岁，主诉全身乏力、气短半年于2018年5月24日就诊。患者病史如下： 1978年患高血压，间断服用降压药； 1986年因胆囊结石而行“胆囊切除术”； 2003年突发脑梗，伴失语、左上下肢瘫痪。经治疗后遗留左上肢瘫痪、左下肢跛行、行走困难，失语好转，但说话口齿不清。 2005年在北医三院B超发现左侧颈动脉堵塞100%，右侧颈动脉堵塞95%，遂于右侧颈动脉放支架维持； 2016年复查B超发现右侧颈动脉放支架处又出现堵塞90%以上，左侧仍100%堵塞，故再次于右侧颈动脉放支架（支架套支架）维持治疗；其时患者血脂偏高（具体数据已丢失）； 2017年3月B超复查示：双侧颈动脉粥样硬化斑块形成；左侧颈内动脉闭塞；右侧颈动脉支架植入术后，血流频谱大致正常； 2018年3月B超复查示：右侧锁骨下动脉、双侧颈动脉粥样硬化斑块形成；右侧颈动脉支架术后，支架狭窄；左侧颈内动脉闭塞，未见血流。 与2017年相比，右侧颈动脉重新置放的支架已狭窄，已无法测出血流速度。鉴于患者高龄，西医专家告知已无法再放支架，建议维持治疗（见下图B超结果对比）。
以下病证首诊时家属均未告知，是治疗好了以后才告知笔者的： 2008年左右患者出现“重度子宫脱垂”，于301医院放子宫托治疗，每月清洗子宫托约3~4次，每次取放子宫托时患者很痛苦，而且家属操作取放子宫托十分困难； 2015年出现尿失禁，每日离不开尿不湿，有尿无尿患者均不知，需保姆定时换尿不湿。近年来患者多方寻医问药，中西医治疗从未停止，但上述病证均无改善。 颈动脉斑块双侧堵塞，放支架后再次堵塞   刻下：患者坐轮椅上，面色苍白、无力状，左上肢屈曲90度，抬起困难。左手萎缩；舌质暗舌苔呈现地图状，脉诊：左寸脉偏弱，左寸关之间脉滑（不规则包块状）、偏大，尺脉弱。右寸脉沉按脉微（几乎无脉动），右关、尺脉未触及。
中医诊断：1、遗尿；2、中风（脑中风后遗症期） 中医病机：生长之气不足，人体的圆运动失衡，阴阳失和，导致元气不足。 对治：启动天根一阳初生，促进生长之气增长、上升，令阴阳冲和，致元气逐渐成长。元气充足则启动人体自愈机制，达到自动减轻或消除各种疾病、促进身体健康的目的。
首诊处方：归一饮加减 黑顺片6g 干姜6g 大枣18g 三棱6g 莪术6g 14剂，煎服，2/日
二诊（2018年6月6日）：患者乏力、气短症状明显减轻，到门诊后主动下轮椅走动，高兴地称走路比以前有力了。患者虽然跛行，但走路并不太费力。舌质偏暗，原来的地图状舌苔有所减轻，脉诊示右脉同前，左寸脉较前有力。 处方：归一饮加减 黑顺片6g 干姜3g 炙甘草15g 三棱6g 莪术6g 地龙6g 14剂，煎服，2/日
三诊（6月21日）：患者自觉乏力、气短症状已消失。原地图状舌苔已消失。脉诊同二诊。 处方：归一饮 黑顺片6g 干姜3g 大枣15g 28剂，煎服，2/日
四诊（7月26日）：电话随诊，家属告知患者无特殊不适，精神状况好。患者原本不喜欢姜的味道，但现在很自觉服药。7月3日复查血脂，发现血脂均在正常范围（详见附图），家属称这是第一次出现血脂完全正常。 处方：归一饮 黑顺片6g 干姜3g 炙甘草15g 28剂，煎服，2/日  三诊后复查血脂结果正常 服上方约10日后，其家属来电告知，近日患者的遗尿突然好了，能自己控制小便了，再也不用尿不湿了。至此方知原来患者已患“尿失禁”（遗尿）约3年，并且患有“重度子宫脱垂”10余年。家属称开始没告知这些病证，是因为觉得挺重的，反正也治不好，就没说。觉得气短、乏力可能比较好治疗一些，就先说这些。 瞩其继续服用原方。
五诊（8月29日）：患者一般状况好，其家属称原有的子宫脱垂有所减轻，换子宫托较前容易。 舌质偏暗，舌苔部分剥落；脉诊：左寸关之间脉滑、阻滞感，尺脉弱。右寸脉中取脉微（较前沉取脉微有进步），右关、尺脉未触及。 处方同前：归一饮 黑顺片6g 干姜3g 炙甘草15g 14剂，煎服，2/日  五诊处方 五诊至今（12月12日九诊），患者主要用以上归一饮原方，偶尔加郁金10g治疗。其脉诊发现右手寸脉逐渐显现，至12月12日时右寸脉中取已可触及小黄豆大小的脉动，原来几乎不能触及。 家属称目前有两点明显改善，一是原来如果不带子宫托，子宫脱出如芒果大，现在脱出仅小鸡蛋大。子宫脱垂比以前明显减轻了，而且更换子宫托比原来容易，清洗上托的间歇时间也逐渐延长至20天一次；二是血压比以前有改善，以前每年冬天晚上测血压均值为160/60mmhg（近年未再服用降压药）；今年在同样的时间测量血压为140/70mmhg，血压已正常。
九诊（12月12日）继续以归一饮治疗。 处方同前：归一饮 黑顺片6g 干姜3g 炙甘草15g 14剂，煎服，2/日 综上所述，患者经治疗以后，病情变化如下： 1、遗尿三年已治愈，目前已稳定4月余； 2、重度子宫脱垂已明显改善； 3、血压已正常； 4、血脂已正常；
此案仍将继续跟踪。 医案分析： 此患者病情复杂，直至第四诊以后笔者方知患者的全部真实病情（如遗尿、重度子宫脱垂均是第四诊以后方得知），幸好笔者临证主要靠脉诊，不太受患者主诉的影响，加之归一饮治疗理念是以修复患者的元气为主，元气无为而治，不（直接）治病而病自除。
《黄帝内经》云：“谨守其气，无使倾移……必养必和，待其来复”。所说的这个气就是元气。此医案一直以修复元气为主，前二诊归一饮的加减是为了给修复元气清除“路障”，自三诊至九诊基本上应用的是归一饮的原方。耐心修养患者的元气，待元气来复。
本案归一饮的用量均较小，黑顺片6克，干姜只用了3克。这是因为患者86岁高龄，元气本已不充足，加之原已有中风偏瘫，后面又有双侧颈动脉斑块严重/完全堵塞，人体气机受阻，元气与之相争，必然消耗不少，元气的“库存”已不充足。这一点脉诊上已有体现。故宜于应用小剂量归一饮，边养边和。
在前二诊应用归一饮加活血化瘀药物已显效时，三诊却放弃了加减，笔者认为太想有所作为、想要代替元气治病的想法属于形而下的层次，不如交给元气。后续的治疗效果证明这个决定是正确的。二诊以后应用原方一个多月遗尿就治愈了。正所谓不战而屈人之兵，善之善者也。 （作者张芳芬：古今独步，西学中，北京博爱堂中医医院执业中医师，世界中医药联合会老年专业委员会理事）    声明： 本公众号所刊发的所有医案，患者均可溯源。医案真实可信，传播才有意义。  |
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