你一定遇到过！千万别把这个误诊为“腰椎间盘突出”

---

---

---

---

---

腰椎椎体后缘骺环离断症是由于椎体环形骨骺发育异常或受伤，出现椎体后缘离断，骨块-软骨复合体向椎管内移位并压迫、刺激脊髓和神经根产生一系列临床症状。椎体后缘骺环离断临床少见，误诊率高，易误诊为腰椎间盘突出并钙化。今天早读就为大家详解腰椎椎体后缘骺环离断症的方方面面，值得大家学习参考！

首先我们先来看两个病例：

病例一

• 23岁男性，“腰痛伴左下肢疼痛、麻木3月，加重10天。”

• 吸毒史，肛周脓肿。

• L3-S1棘突及椎旁压痛、叩击痛( )；腰椎活动度疼痛拒查；股四头肌力：左IV级，右IV级；踇趾背伸肌力：左IV级，右IV级；直腿抬高试验：左30°( )、加强试验( )，右60°( )、加强试验(-)；双侧膝腱、跟腱反射存在；病理征阴性。

术前CT及MR：

外院CT诊断：L4/5椎间盘后部突出合并钙化？

诊断：

1.L5椎体后缘骺环离断

2.腰椎间盘突出症（ L4/5）

3.腰椎椎管狭窄（L4/5）              

4.肛周脓肿

治疗：侧路椎间孔镜手术

术中定位：

术中镜下所见

要点：离断骨块是否要取出？如果要取怎么取？

术后CT：

病例二

•  27岁女性，“反复左腿酸痛不适三年，加重半年”入院。

• 体查：左大腿外侧、小腿外侧麻木，左足拇指背伸肌力4级，左下肢直腿抬高30度（ ）。左腿VAS疼痛评分8分。

入院诊断：

1.腰5椎体后缘骺环离断

2.腰间盘突出症（ L4/5）

治疗：侧路椎间孔镜下手术

回顾既往病例~很多被当做椎间盘突出合并钙化

一

定义

腰椎椎体后缘骺环离断症是由于椎体环形骨骺发育异常或受伤，出现椎体后缘离断，骨块-软骨复合体向椎管内移位并压迫、刺激脊髓和神经根产生一系列临床症状。

目前命名较为混乱，未有统一名称，常用命名：

1.腰椎椎体后缘骺环离断症

2.腰椎椎体后缘离断症

3.腰椎软骨板破裂症

4.腰椎椎体后缘软骨结节

5.腰椎椎体后缘骨骺离断症

二

发病机制

尚未完全清楚，大致分为以下三类：

1.基础：软骨板先天性缺陷。

2.诱因：

慢性损伤；文献表明

30-60%有急性创伤史。

3.进展：椎间盘疝入。

有文献指出：早期的运动专业化是造成的椎体后缘骺环离断的危险因素，长期重复的运动会使青少年脊柱中的非融合结构长期承受负荷。

当青少年运动员出现长期腰背痛及下肢放射痛时，应警惕椎体后缘骺环离断的可能。

三

临床表现

青少年多见：平均年龄是14岁，但所报告的年龄范围从8-69岁不等。（5岁出现环状骨骺,6-9岁开始骨化,女性11-15岁开始融合,男性则在14-17岁,18-25岁完全融合。）

男性多于女性：男性腰椎椎体后缘环形骨骺融合年龄较女性晚。

部位：最常出现在L4、L5和S1水平,尤其是L5和S1椎体上终板,但

从第12位胸椎至第2骶骨的任何地方均可能发生。

2018年  韩国文献

部队士兵，19-25岁，140名腰椎间盘突出患者，调查腰椎间盘合并椎体后缘骺环离断的情况：43名，占30.7%。

最常见水平位置分别：

腰椎间盘突出L5/S1（56.8％）；

后缘离断：S1椎骨的上终板。

• 本病起病具有隐匿性，病史相对较长。

• 临床症状和体征与腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症类似。

• 腰痛

• 臀部及下肢疼痛

• 间歇性跛行

• 肌力、感觉、腱反射

• 直腿抬高试验阳性

• 马尾神经功能受损

研究发现，椎体后缘骺环离断合并腰椎间盘突出的患者中，99.1%有下腰痛和腿部疼痛，9.8%有双侧腿部疼痛，13.8%有单侧腿无力。

患有PRAF患者的症状比单独患有腰椎间盘突出症患者更严重。

影像表现：

X线：椎体后缘骨质缺损，后上缘或后下缘有游离小骨块。普通X线阳性率较低，据报道为16％ ～50％。

CT：是诊断的重要辅助手段。阳性率明显优于X线。

典型的CT表现：椎体后上缘或下缘骨质缺损及缺损后方骨块突向椎管。

横断位：椎体离断的部位、缺损的范围、骨块移位的情况、椎管狭窄的程度、是否合并有椎间盘突出以及椎间盘突出的形式。缺损区域充填组织可以测定CT值，结果与同层椎间盘组织CT值一致。椎体缺损边缘可有骨质硬化。

矢状位：离断骨块的长宽度及厚度、骨块与椎体联系的情况。

分型：

Takata分型

• I型，椎体后缘单纯皮质离断；

• II型，椎体后缘含松质骨离断；

• III型，椎体后缘外侧局部离断。

Epstein分型

• 增加了第Ⅳ 型：椎体后缘上下终板间全长离断

四

鉴别诊断

椎体后缘骺环离断临床少见，误诊率高，易误诊为腰椎间盘突出并钙化。

1、CT比较：

2、腰椎间盘钙化的部分容易和神经根、硬脊膜等的结构发生黏连因此在手术时会导致神经根损伤和脑脊液漏的发生。

3、大多数采用开放手术，但内镜手术尝试正在逐步增加。

4、钙化型腰椎间盘突出症是否适合用脊柱内镜手术？

30例钙化型腰椎间盘突出症VS30例非钙化型腰椎间盘突出症

1.术前和术后VAS评分、 Oswestry功能障碍指数(ODI) 、MacNab评分：术后VAS和ODI评分均有明显改善，但两组间差异无显著性(P>0.05)。 MacNab评分两组患者的良、优比例均大于90%，两组间差异无显著性。

2.术后下肢感觉障碍：术后3个月，钙化组下肢感觉障碍发生率明显高于对照组(p=0.03)，6个月时差异无显著性。作者考虑可能是术中牵拉神经根造成的。

3.结论：虽然PEID治疗钙化型腰椎间盘突出症在术后早期易出现下肢感觉障碍等残留症状，但其最终结局与非钙化型腰椎间盘突出症相似。故当腰椎间盘突出合并钙化时，亦可选用脊柱内镜手术。

该结论对椎体后缘骺环离断患者是否适合内镜治疗有一定借鉴意义

五

治疗

（一）保守治疗：轻症患者可考虑先行保守治疗

• 镇痛药：非甾体类抗炎药

• 休息制动

• 物理治疗

2014日本病例报道，2名12岁青少年运动员保守治疗症状明显缓解

2015年加拿大病例报道21岁篮球运动员，保守治疗：8周逐步恢复训练；10周恢复比赛强度

2016日本病例报道：3名青少年运动员，腰椎滑脱合并椎体后缘骺环离断。2例保守治疗；1例保守治疗后行手术治疗

11岁滑雪运动员，1年保守治疗，症状明显缓解

12岁足球运动员，保守治疗，3.5月可逐步恢复训练，随访14个月症状明显缓解

16岁棒球运动员，保守治疗后因背部和大腿后部的剧烈疼痛持续了一年以上，故手术治疗

33岁男性：腰痛随后右腿疼痛；CT：S1 后上缘骺环离断。保守治疗：3年后，CT显示骨碎片消失

（二）手术治疗

目的：解除椎管狭窄以及骨-软骨复合体等致压物对脊髓及神经根的压迫和刺激。

传统手术：

• 单侧开窗减压

• 双侧开窗减压

• 后路椎体间融合术

• 经椎间孔入路腰椎间融合术

微创内镜：

• 腰椎后路显微内镜技术

• 椎间孔镜技术

手术方式

目前共识(传统开放手术)：

①病变偏一侧者可行单侧开窗或扩大开窗摘除致压物；

②中央型或旁中央型者，若突出物占位椎管以旁侧为主且该侧无明显侧隐窝和椎管狭窄症状时，可行双侧开窗减压摘除致压物；

③突出物占位椎管以中央为主，但存在明显侧隐窝狭窄或明显继发性椎管狭窄时应行后路椎体间融合术或经椎间孔入路腰椎体间融合术。

是否进行腰椎融合？

目前观点：不应常规进行融合。融合指征：术前节段性不稳定、多节段椎板切除或50%以上关节突关节切除。

减压和椎间盘切除同时是否切除分离的骨碎片？

观点1：大多数研究主张在椎间盘切除术时同时切除骨碎片，其临床效果令人满意。

①骨碎片引起的症状比单纯的腰椎间盘突出症状更严重。

②仅摘除椎间盘不足以减轻神经受压，因为碎片具有占位效应，因此有必要将其移除。

观点2：一些研究认为只有椎间盘切除和减压是足够的，摘除分离的碎片并不是强制性的。

① 3项研究共78例，均未切除骨碎片，术后随访，症状均有明显改善。

②矢状位重建ct确定骨碎片并非导致患者临床症状的主要原因，术中未发现骨碎片对神经造成压迫，故未去除骨碎片。

骨块大小  部位 所导致的临床症状

椎体后缘骺环离断手术方式---椎间孔镜技术

• 与传统手术疗效比较

  1、69例：椎间孔镜37例，开放手术32例

术后VAS评分和JOA评分的差异无统计学意义， TESSYS组的手术时间、出血量和并发症发生率显著少于开放组。

        2、经皮全脊柱内镜技术28例：平均随访18.80个月；VAS评分， ODI指数，MacNab法疗效评定

结论：具有较好的安全性与可行性，能够达到微创的手术方式减压，同时保留术后腰椎的活动度。

• 局限：

  研究病例数偏少，随访时间短，未做到随机对照研究，并且未对椎体后缘骺环离断的不同类型进行分组描述，导致结果可能存在一定的误差，尚需要大样本量的长期随访研究。

六

小结

• 1.椎体后缘骺环离断易发生于青少年患者，特别   是高强度训练人群，运动员、士兵；

• 2.临床症状和体征与腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症类似。易误诊、漏诊；

• 3.CT检查是高效的辅助检查手段；

• 4.治疗方式有保守治疗、手术治疗；

• 5. 同治疗腰间盘突出合并钙化一样，椎间孔镜手术是该疾病有效治疗手段。术前骨块评估，术中避免神经过度牵拉、避免硬膜损伤至关重要。