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卜建宏，王长德，王岗，方邦江 2018年首部由急诊危重病领域专家们共同讨论急性缺血性脑卒中（AIS）的急诊诊治专家共识已全文发表，共识中首次纳入了中医内容。本文从中医的病因病机、辨证分型及针灸治疗等几方面对该部分内容进行解读，并探讨了在制定该部分内容时的思考，希冀更好的服务于临床。 急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）是各种原因导致的脑组织血液供应障碍，并由此产生缺血、缺氧性坏死，进而出现神经功能障碍的一组临床综合征（占脑卒中60%～80%），其时间划分一般指发病后2周内，基本等同于中医学“中风病”范畴，以猝然昏仆，口舌歪斜，半身不遂，语言不利等为主症。本病起病急，变化快，是各级医院急诊科接诊的常见疾病。随着医学的进步，我国的中西医在AIS的临床研究方面均获得了较大进展。为此，国家卫计委急诊质控中心、中国医师协会急诊医师分会、世中联急症专业委员会共同组织了国内众多的知名专家，经过反复研讨，产生了我国第一部由急诊专家拟定的《中国急性缺血性脑卒中急诊诊治专家共识》（以下简称共识），并于2018年4月全文发布在《中国急救医学》杂志上。本文重点就共识的中医内容进行解读和说明，并探讨在西医疾病共识加入中医内容的意义和思考。需要说明的是：共识在制定的过程中，主要考虑到了读者绝大多数为西医急危重症同道，因此在介绍中医内容时，本着简单、易于指导的原则制定。但是在解读中，还是有必要进一步细化分析，以便更好地服务于临床。 1对病因病机的认识 中风的病因，历代均有不同的学说思想。从中风的发展史来看，唐宋以前，多以“外风”立论，主要观点即“内虚邪中”。如《灵枢·刺节真邪》云：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯”，认为中风的发生，是由于机体正气亏虚，风邪乘虚入中，留滞经脉，脉络瘀阻，筋脉肌肉失去濡养，出现半身不遂等。唐宋以后，医家则多从“内风”探讨病发成因：如刘河间的“心火暴甚”理论，朱丹溪的“湿热化痰生风”理论。明清时期，张景岳的“内伤积损颓败”理论，张锡纯的“五内大虚”理论等，均从不同方面描述了中风内因的产生发展。至现代，结合临床诊疗，中医家们认为中风病的产生，既有外风的作用，同时也不能离开内风的化生，中风的发生常为外风引动内风，共同致病，风邪是本病发生的最重要病因。内伤则包含众多，诸如痰饮、瘀血、素体体质、情志、饮食等，均可从人体内部滋生，从而诱发中风。在一项对583份现代中医名家治疗“中风”的医案分析、规范化处理及研究后发现，目前绝大多数中医学家认为中风病因以痰饮、风邪、瘀血、素体阴虚等最为常见。 目前认为气血逆乱、升降失司为“中风”病变的主要内在机制，而随之产生的“痰、火（热）、瘀”既是病理产物，又是病情进一步加重的原因。“痰”是“中风”病机中的重要一环，早在《内经》时代，人们就已认识到，多食肥甘，化生痰浊，易致“中风”。书中描述的“仆击偏枯……肥贵人则高粱之疾也”为其真实写照。清代陈士铎亦认为“中风未有不成于痰者”。中医的“痰”与西医的脂质代谢紊乱密切相关，而血脂代谢异常是AIS发病的重要因素。“痰”不仅可单独致病，还可与风兼夹，化火生瘀。体素有痰，外风入中，易与痰搏结，闭阻气血；痰浊素盛，风阳内动，风痰相搏，窜扰经络，脉络不畅，均可导致AIS。在一项对1418例“中风”患者进行的流行病学调查发现：在“中风”的发生与发展过程中，痰饮和瘀血也是经常相兼为患，认为痰瘀互结则是“中风”发病以及进展的基本病机。 结合现代医学理论及最新认识，共识指出缺血性中风复杂多变的病机，与脑缺血局部的炎症、损伤、微循环密切相关，其核心为“元气虚损为根本，痰瘀互结、痰热生风”。 2辩证分型及治疗 辨证施治内容是共识中医部分的核心所在，当初制定共识时，考虑到共识的读者更多是西医危急重症同道，因此并未将症状、舌象、脉象等临床表现一并纳入，而是简要地以是否存在“意识障碍”，将患者分为“中经络”与“中脏腑”两大类。但是，从读者的反馈来看，这样的分类略简，而且目前的很多西医急重症同道们也是精通中医的，很有必要通过本次解读，进一步阐释中医部分的分型论治。 对AIS的中医辨证分型，国内开展了很多的研究，已有数项临床研究证实，在“中风”急性期，证候的分布与表现具有一定的差异性。陈振翼等对190例急性脑梗死的中医证型研究发现，急性脑梗死中以风痰瘀阻证患者最多，分布由高到低依次为：风痰瘀阻证＞风痰火亢证＞痰热腑实证=阴虚动风证＞气虚血瘀证＞风火上扰证＞痰湿蒙神证。黄迟等对61例缺血性中风患者进行调查发现，动脉粥样硬化引起的脑血管狭窄与中医的痰湿证候联系更为密切，在不同的疾病发展时期分布存在着显著的差异性。孟繁丽等采用聚类分析、因子分析法对缺血性中风的现代文献进行研究，发现中医证候分布以痰热腑实、风痰阻络、风痰上扰、痰瘀阻络、阴虚风动、气虚血瘀、肝阳暴亢证为常见七类证型。 本次制定共识时，除参考了上述对辨证分型的研究外，还参考了相关学会、委员会制定的一些指南、教科书。需要特别指出的是，考虑到共识的急症处理是以溶栓、机械取栓及规范抗血小板治疗为基石，而溶栓、取栓后24~48 h内，是否应在规范抗血小板治疗基础上，再加用中医活血化瘀治疗，目前并无大规模循证医学证据支持会有进一步获益。因此，对中医学界共识的中风“血瘀”理论及相关辨证分型未作详细阐述，但这并不是说AIS无瘀血征象，不能应用活血化瘀药物。 对共识的中医辨证分型，我们首先按照传统的方法分为“中脏腑”与“中经络”，划分依据为“是否存在意识障碍”。中脏腑如再进一步进行细分，又可分为“闭证”与“脱证”两大类。闭证是指疾病在急剧变化过程中，正气不支、邪气内陷而出现的脏腑功能闭塞不通的病理反应。主要表现为突然昏仆、不省人事、牙关紧闭、口噤不开、两手握固、二便闭、肢体强痉。脱证是指在疾病过程中，阴阳亡脱，主要临床表现为不省人事、目合口张，鼻鼾息微、手撒肢冷、多汗、二便自遗、肢体瘫软、舌痿、脉细弱或脉微欲绝等五脏衰败征象。 “闭证”可包括痰蒙清窍证和痰热内闭证。前者以意识障碍，伴有痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗、苔白腻，脉沉滑缓为临床主要征象。后者以意识障碍，伴有身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、苔黄腻，脉弦滑数为临床主要征象。治疗上痰蒙清窍证以涤痰汤为代表方，药用制半夏、制南星、陈皮、枳实、茯苓、人参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜等。痰热内闭证以为羚羊角汤加减或羚角钩藤汤合温胆汤加减，常用药味有羚羊角、钩藤、桑叶、贝母、竹茹、生地黄、制半夏、陈皮、枳实、茯苓等。 “脱证”主要是指“元气败脱”证，以意识障碍伴目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗、苔白腻，脉微欲绝为征象。常用方药为参附汤加味，药用人参、附子、五味子、甘草、山茱萸等加减，频频灌服。 “中经络”可包括风火上扰、风痰阻络、痰热腑实和阴虚风动四个证型。风火上扰证以眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛、苔黄腻而干，脉弦数为临床征象。常用方药为天麻钩藤饮加减，药用天麻、钩藤（后下）、生石决明（先煎）、川牛膝、黄芩、山栀、夏枯草等。风痰阻络证以头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡、苔薄白或白腻，脉弦滑为征象。常用方以复元醒脑汤、化痰通络方加减，药用石菖蒲、法半夏、生白术、天麻、紫丹参、香附、酒大黄、胆南星等。痰热腑实证以腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红、苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大为征象。常用方药星蒌承气汤、大承气汤等加减。药味选用生大黄（后下）、芒硝（冲服）、厚朴、枳实、胆南星、瓜蒌等。阴虚风动证以眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦、少苔或无苔，脉弦细数为主要临床表现，方以镇肝熄风汤加减，药用生龙骨（先煎）、生牡蛎（先煎）、代赭石（先煎）、龟板（先煎）、白芍、玄参、天冬、川牛膝、川楝子、茵陈、麦芽、生、熟地等。 当然，由于“中风”病因病机繁杂，相互交错，患者临床表现复杂，治疗时并不能机械地死板硬套地按照上述辨证分型治疗，而是应按共识中指出的那样，将“清热解毒、解毒通络、化痰通腑、醒脑开窍”等数法并用在治疗组方内，方可获良效，这一点已在临床研究中获得证实。 3中成药制剂在AIS中的应用 考虑到急性期患者急症救治的特点，共识还推荐了常用、有效的中成药（包括口服、静脉注射）制剂，指导临床可以更简便、快速、有效，从而突出了本共识是供急重症同道参考特点。 中药注射剂为静脉途径给药，血药浓度可快速上升，作用迅速，尤适用于AIS危重昏迷患者的抢救。本次共识将通过长期临床验证、疗效可靠的血栓通注射液、醒脑静注射液、清开灵注射液、参麦注射液等纳入。有数项临床研究显示，应用血栓通注射液对AIS有显著的临床疗效。Meta分析表明，在常规用药基础上，加用血栓通注射液，临床总有效率明显提高，还可降低神经功能缺损程度评分、血浆黏度等，且未见严重的不良反应发生。醒脑静注射液是在《温病条辨》中安宫牛黄丸的基础上进行精炼组方而成，其主要方药为麝香、冰片、郁金、栀子等，具有清热解毒、凉血活血、开窍醒脑之功，药理研究证实，醒脑静注射液能透过血脑屏障直接作用于中枢神经系统，起到调节中枢神经、保护大脑、减轻脑水肿和改善循环等作用。一项纳入1310例缺血性脑卒中患者的临床荟萃分析提示，在基础治疗基础上联合醒脑静注射液，可以更好地提高缺血性脑卒中患者治疗的总有效率，促进神经功能的恢复。清开灵注射液也是安宫牛黄丸的改型制剂，具有明显改善全血黏度、降低血小板黏附率、改变红细胞聚集指数的作用，能明显降低脑组织耗氧量，提高缺氧条件下脑细胞的存活率，对AIS缺血再灌注损伤有显著治疗作用。一项纳入911例患者的Meta分析提示，参麦注射液有益于提高急性脑梗死的临床疗效。 中成药制剂如安宫牛黄丸、天麻钩藤颗粒、通脉胶囊、牛黄清心丸等也是长期应用于临床的有效制剂。安宫牛黄丸是治疗AIS昏迷必备的中成药制剂，对合并高热者疗效尤佳。天麻钩藤颗粒可以控制AIS时过高的血压，通脉胶囊具有活血化瘀功效，牛黄清心丸可以治疗痰热腑实证。 中成药治疗AIS，一定要注意根据类型及证候选择药物，否则疗效不佳。 4针灸治疗 针灸治疗是中风治疗研究的热点，目前中医学界认为，针灸对中风急性期有显著疗效，其可能的机制是包括刺激新生血管再生等多种机制，但实施针灸治疗的时机需要在病情稳定以后。共识中提出的一项Cochrane系统评价已发现，与对照组相比，针刺组远期死亡、残疾人数降低，有统计学意义，同时神经功能缺损评分也显著改善。对该项Cochrane系统评价的最细更新也提出，针灸治疗对中风有效。 针灸治疗也可按照“中脏腑”与“中经络”进行分类。对意识障碍表现为“闭证”者可取百会穴、四神聪穴、人中穴、合谷穴、太冲穴，以三棱针点刺，待血出尽为止；继以针刺人中穴、合谷穴、太冲穴，快速捻转提插施以泻法。“脱证”者则以回阳固脱为主，可灸神阙穴、关元穴，可隔盐灸，不拘艾柱壮数，以汗收肢暖脉起为度；并加灸气海穴、阴郄穴。有研究显示，对“中脏腑”采用电针较长时间治疗疗效更佳。 中经络以督脉、手厥阴、少阴经穴为主。可取水沟、内关、三阴交、极泉、尺泽、委中等穴位，吞咽困难者，加金津、玉液、风池、廉泉等穴。 5制定中医部分内容时的思考 本共识虽然未列出证据质量和推荐强度分级标准，但在制定的过程中首先强调的还是“采用循证医学的方法”。然而采用的证据质量和推荐强度分级标准如果严格按照循证的要求，能列入共识的中医内容恐怕只能是只言片语，且不会有很多正面的评价。因此，在共识的制定过程中，在反复与相关中、西医同行和循证专家协商沟通后，决定制定中医内容时，要兼顾中医学的学科特点，采用古籍、专家经验与循证证据相结合的方法。中医的经典方剂是经过数千年的临床实践验证的有效方药，理应推荐级别很高，但如果应用现代循证医学证据来评价，所得推荐级别多数偏低，这与临床实际情况不符，是一个矛盾点，相类似的还有对中成药的推荐。对类似矛盾的解决，我们设想是否可以设定一个中医循证学依据，比如根据经典的年代、传承的情况、现代的临床应用等分级，将中医经典治疗方法按照一定影响力分级打分，结合现代文献的研究综合制定一个评分表格，最后进行推荐。当然这种做法其中还可能存在的问题：例如如何明确古代文献记载的疾病名称与当今研究的疾病一致，古代文献中记载的证型与现代临床表现有无不同等，均需要在以后的临床研究实践中逐步探讨。 通过本次共识的制定，我们也发现，在未来中医的临床研究中，临床方案的设计如能严格遵循循证理论的要求，会具有更强的说服力。我国开展针灸治疗急性缺血性脑卒中的临床研究很多，然而不得不指出的是，由于未设立对照组，或是设立对照组不合理、未设双盲等简单原因，导致辛苦获得的临床观察结果的循证学证据级别低，且不能直观反映针灸治疗有效的临床现实。 当然，中医学的学科特点决定，在涉及共识、指南制定的问题上，不应仅建立在循证医学基础上，而应结合系统评价、优势病种、病证结合、古籍证据、专家经验等，使之更符合临床实际需求的适用性与科学性。这其中如何把握循证的真谛，是否应将循证作为唯一的方法和依据，均是值得商榷的。我们认为，制定共识、指南的原因是为了有助于指导临床，这才是医学的真正目的。循证可以帮助我们解决一定的问题，但并不是所有临床问题都要依赖循证医学来解决。 中医药是中国所独有的，但在中国急诊疾病共识中加入篇幅达800余字的中医药相关内容尚属首次。这既体现了中国西医急诊同道的学术包容性和实事求是的学术作风，也在一定程度上反映出中、西医两种医学体系并存的现状以及中医药在这个领域具有独到疗效这一事实。本共识力图体现在急性缺血性脑卒中治疗过程中中医界传承与创新并重的重要共识与发展理念，因而无论是对西医还是中医，均具有一定的示范作用。 |
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