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㈠ 代谢病的概念和分类 代谢病是指新陈代谢的某一个或多个环节出现障碍所引起的疾病。新陈代谢包括物质合成代谢和分解代谢两个过程。中间代谢指营养物质进入机体后在体内合成和分解代谢过程中的一系列化学反应。中间代谢某一环节或多个环节出现障碍，则引起代谢病。 代谢病，一般按中间代谢的主要途径分类。①蛋白质代谢障碍：如严重肝病时的低蛋白血症，淀粉样变性的免疫球蛋白代谢障碍，先天性氨基酸代谢异常、白化病、血红蛋白病等。②糖代谢障碍：各种原因所致的糖尿病及糖耐量减低以及低血糖症、糖不耐受症、糖原贮积症等。③脂类代谢障碍：主要表现为血脂或脂蛋白异常。可引起原发性代谢紊乱或继发性糖尿病、甲状腺功能减退症等。④水、电解质代谢障碍：多为获得性，亦可见于先天性肾上腺皮质增生症。如尿崩症、水中毒、失水、高（低）钠血症、高（低）钾血症、高（低）钙血症等。⑤无机元素代谢障碍：如铜代谢异常所致肝豆状核变性，铁代谢异常所致含铁血黄素沉着症等。⑥嘌呤代谢障碍：如高尿酸血症和痛风。 ㈡ 谢病的危害 代谢病以某些器官或系统受累的临床表现较为突出，但亦可引起多个器官、系统的病理变化，长期代谢障碍可影响个体的生长、发育、衰老的过程。另外，代谢性疾病还是心脑血管疾病、肝功异常、肾功能衰竭、中枢神经功能障碍、肿瘤等重大疾病发生的重要基础因素，这些并发症是患者致残、致死的主要原因。代谢综合征是心血管病的多种危险因素（与代谢异常相关的心血管病危险因素）在个体内集结的状态。流行病学研究发现，总体人群中约有1／4患有代谢综合征，由其导致的心血管事件的患病率及死亡风险约为非代谢综合征者的2-3倍。 ㈢ 代谢病的中西医病因病机 现代医学认为，代谢病的病因和发病机制非常复杂，至今尚未完全阐明。代谢病的发生是环境因素与遗传因素的共同作用所致。代谢病的遗传因素对于多数病人来讲，并不是其发病的必然因素。遗传因素只是赋予后代个体对该病的易感性，即遗传给后代容易发生该病的体质，而不是遗传疾病本身。有代谢病遗传倾向的人，如果没有环境因素的作用，绝大多数人是不能发病的，同时，改变环境因素，亦能起到治疗遗传疾病的作用。因此，环境因素是代谢病发生的主要原因，在多数情况下，起到了主导作用。环境因素包括生活方式、饮食习惯、药物、创伤、感染、器官疾病、精神疾病等。各类营养物质的代谢在遗传因素、环境因素等的共同作用下，在酶、激素和神经内分泌水平进行调节，每一环节出现障碍，都可导致代谢性疾病的发生。 传统医学很早就有关于代谢性疾病的记载，成书于东汉末年的《伤寒杂病论》记载的消渴、水肿、痰饮等病证，都属于代谢性疾病。中医认为，代谢性疾病多属于中医内伤杂病范畴，与机体脏腑功能的失调密切相关，尤与肝脾肾的联系更加密切。中医认为代谢病的病因包括：先天禀赋，饮食失节，劳逸失调，情志不畅,病理产物（如痰湿）。饮食入胃后，欲变化为水谷精微，必须依赖脾的运化功能，同时，水谷精微正常的输布全身，则需依赖脾的转输和散精、肝的疏泄、肺朝百脉等的相互协作才能完成。脾胃升降功能的正常是保证气血生化的基础，脾胃伤则水谷运化失常，脏腑失养，痰湿停聚；肾伤则元气亏虚，脏腑温煦功能失常，影响机体的新陈代谢；肝伤则疏泄不利，气机不畅，可加重机体气血津液的停聚。总之，代谢病的病机可概括为本虚标实，脏腑功能虚弱是其发病根本，由本虚所引起的病理产物的积聚是标实形成的基础。 ㈣ 当代国人代谢病的发病原因 流行病学资料显示，世界范围内代谢病发病率显著增多，尤其在发达国家和发展中国家。目前，我国代谢病的发病率呈逐渐上升的趋势，除了遗传因素的作用外，环境因素的影响显得越来越明显。首先是饮食方面。现代人的饮食已不仅仅是《素问·脏气法时论》：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充”。由此可知，五谷供给人生存所必需的营养，五畜、五果、五菜起到补充的作用。中国古代所确立的以五谷为主、蔬菜次之、辅以少量的肉类、鱼类的饮食结构，是非常科学而合理的，已被现代科学研究所证明。自改革开放以来，随着人民生活水平的逐渐提高，国人的饮食结构发生了很大的该变，饮食变得多样化、精细化，摄入富含高蛋白、高脂肪的动物性食物越来越多，而低脂肪、富含纤维素的植物性食物的摄入则逐渐减少。《救命饮食》的作者坎贝尔父子总结了他们在营养科学领域中划时代的研究成果：“吃动物性蛋白最多者，有最高的患心脏病、癌症和糖尿病的概率。”运用测定细菌酶类的方法研究菌丛代谢活性的结果表明，饮食可使粪便菌群丛发生明显改变，食物纤维能维持肠道菌群正常生态平衡，无纤维食物能促进细菌异位。现代人的饮食结构的不合理、嗜食肥甘厚味、盲目进补，加之体力活动减少，导致营养过剩，进而引起现代人的体质变化和疾病谱的改变，如肥胖、糖尿病、高脂血症等代谢病已成为现代流行病。 人类饮食的另一大的变化是嗜食生冷。生冷饮食能使人感觉“舒服”，但这种“舒服”的背后隐藏着对人体的损害。殊不知这些能使人感觉“舒服”的饮食也能造成身体的损伤。首先也是影响最大的当然是我们的胃肠道。第一，生冷食物可使胃肠血管快速收缩，减少了胃肠的血液循环，长期饮食生冷则影响胃肠的消化吸收功能。第二，胃肠消化吸收这些生冷食物需要消耗更多的能量，与之相比，温热的煮熟的食物更易于消化吸收，还有“节能”的效果。第三，经常嗜食生冷，胃肠道频繁处于缺血的状态，胃肠道平滑肌弹性逐渐减弱，严重者可导致胃肠平滑肌松弛，胃肠容积增大而不能自行恢复，胃肠呈现肿大的状态。第四，胃肠道平滑肌对温度变化的敏感性较大，温度的骤然降低，直接影响胃肠平滑肌的收缩。现代人为何如此偏爱肥甘厚味、冷冻食品呢？究其原因乃是因为脾虚。脾虚之人胃肠蠕动减弱，食用肥甘厚味、冷冻食品等刺激性食物后，对胃肠有激发作用，能调动元阳以助消化，会有短暂的“舒服”，如果长期过度食用，则造成元阳更加亏虚，加重脾虚的情况。嗜食生冷的另一个原因是，脾虚生湿，湿久郁则生热，胃中有郁热当然就喜欢食生冷之物，导致脾虚加重，恶性循环由此形成。 环境因素的另一个方面是生活方式的改变。随着社会的快速发展，现代国人的生活压力增大，脑力劳动增多，体育锻炼减少，作息不规律，再加上饮食的丰富，使得患代谢病的几率增大。 ㈤ 代谢病的中西医治疗 西医对代谢病的病因病机尚未完全阐明，因此其治疗多为对症处理，以纠正代谢紊乱，消除症状，防止或延缓并发症的发生，其治疗的大原则是：禁其所忌，去其多余，补其所缺。“禁其所忌，去其多余”只能使人体缺乏营养的部位更加不足；“补其所缺”亦会造成人体器官功能的进一步的退化。西医认为，多数代谢性疾病如糖尿病、痛风等，都属于终身性疾病，很难进行彻底的治疗。西医治疗代谢病的重点是控制指标，但指标只是疾病发生过程中的一个症状，它并不能真正反映人体的状态。因此，西医治疗的局限性很大，其用药的副作用也很大，不但不能彻底治疗，而且还会对人体造成新的损害，导致各种并发症的发生。我们应该看到症状背后的原因，针对致病因素进行治疗，而不是仅把指标的升降来判断病情的好坏。 中医对代谢病的治疗是根据患者的体质，强调整体和辨证论治，针对患者体质的不同及疾病所处的阶段不同采取相应的治疗，相对西医有其优越性。具体治疗方法包括健脾化湿、清热解毒、活血化瘀、疏肝利胆、益气养阴、通腑泄浊等。刘立文总结了1995-2009年期间中医治疗Ⅱ型糖尿病的方法及用药，结论显示：益气养阴药居首位，其次是清热药、利水渗湿药、补阴药、活血化瘀药、补血药等。由此可以看出，现代中医治疗代谢病的思路是养阴清热为主。分析现代人的体质，十有八九都是阳虚，阴虚火旺之人只占很少一部分。如Ⅱ型糖尿病，其发病机制一般认为是阴虚火旺，表现为“三多一少”，但我们从临床发现这种病人很少见到，反而出现“三少一多”症状的很常见。“三少一多”即“吃饭少、喝水少、小便少、肥胖”，这是纯碎的一派脾虚不运，阳虚不化水饮之象。现代多数中医大夫不辨阴阳虚实，滥用养阴清热之药，更伤中土，恶性循环形成。另外，部分患者会表现出实热之象，我们从临床观察了解到，这种热像并不是贯穿疾病的始终，而是有其阶段性，究其原因实由中焦运化无力，湿邪壅滞所致，用药则重在运脾化湿。现代多数中医一般只看到其表面实热之象，一味清热、泻下，而不顾其本虚之根本，虽亦能短时收效，但终不能有满意效果，多数病人则愈治愈重。中医治疗代谢病虽重视对人体整体状态的调整，因尚缺乏对其根本病因病机的认识，古今大多中医临床用药亦多为对症处理，很难达到彻底治疗的目的。 ㈥ 代谢病的古中医认识及六经辨证治疗 古中医学对代谢病的认识。Ⅱ型糖尿病，高脂血症、痛风、肥胖等代谢性疾病，由于其病因和发病机理有一致性和内在联系性，中西医都能以一类疾病来探讨。《素问·奇病论》中关于消渴的论述完全可以指导我们认识代谢病：“帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，干着令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也。”其发病的病因病机可从以下几方面分析： ①饮食失调。饮食因素对疾病的影响可贯穿始终，不但可以导致疾病，而且对疾病发展及预后都有很大影响。《伤寒论》中对这方面的论述很多，包括饮食所伤、服药食宜及食复等。《本草求真》指出：“食物入口，等于药之治病同为一理。合则于脏腑有益，而可祛病卫生；不合，则于人脏腑有损，而即增病促死。”现代人的食谱中肥甘厚味、冷冻食品增多，致使代谢性疾病的发病率升高。过食肥甘厚味致脾胃过劳，嗜食生冷则直折脾阳，二者均可导致脾胃气机升降的功能下降。彭子益言：“脾升胃降是人体气机升降的枢纽，枢纽斡旋之力不足，整个机体气机升降出入必受影响。”中气不运则中满，胃气不降则生郁热。脾胃失其建运则水谷不化，湿气中生，互结为患，再困中州，由此恶性循环形成。 ②少动多逸。少动多逸则气血流动不畅，百病丛生。华佗的《五禽戏》里：“动摇则谷气消，血脉流通，病不得生。”动少则阳气虚少，则更易导致中气虚弱，水谷无以化，精微不能生。适度的运动可使人体气机通畅，气血调和，脏腑功能活动旺盛，促进物质在体内的代谢，避免营养物质在体内的堆积。 ③失治误治。比如对Ⅱ型糖尿病的治疗，古往今来大多中医均拘于阴虚之论，不详阴阳，寒热真假，妄投清热泻火、滋阴润燥之剂，这些对症治疗与西医类似，皆未能真正明白其发病病机。寒凉之剂首伤中宫，太阴告急，脏腑失养，少阴之气亦不保。消渴者燥热为标，阳虚为本。阴津精血易再生，阳气耗损难恢复。 ④房事不节。脾阳之根为肾中元气，中土为釜，肾之元气为釜中之火，腐熟水谷，运化精微全赖此火。房事不节则元气困乏，上不能助中土运化，下不能助膀胱气化。临床经验显示，一次房事足以升高血糖。 ⑤情志失调。《黄帝内经》中关于情志致病的论述很多，古人已经认识到且十分重视精神因素对机体生理病理的影响。现代人生活和工作压力的增大造成的心理紧张和精神压力是代谢性疾病增加的重要因素。现代研究表明，情志因素可导致植物神经功能紊乱，影响脏腑的正常功能。神经—免疫—内分泌是一个网络，而内分泌与代谢病又息息相关，网络的任何一个环节出现问题，都可能导致代谢病的发生。如肥胖的形成，神经精神方面的任何异常均可通过心理应激、精神感觉和运动功能改变而促进食欲，导致肥胖。 我们认为，代谢病所引起的指标升高，根本是由于脾胃等脏腑功能弱而不能正常代谢营养物质以供机体利用，造成营养物质的不正常堆积，同时伴随人体某些部位的营养缺乏。脏腑功能弱则气血流动不畅，人体就会出现阻滞。比如高血压的发生，实际上就是机体的阻滞导致的。如果不解决机体的阻滞，单纯的降低血压，这是没有用的，所以西医的治疗只能是终生服药。疾病的发生，关系到正邪两方面。正气不足是疾病发生的根本原因，而邪气只是导致疾病发生的重要条件。《素问·刺法论》：正气存内，邪不可干。李可老先生提出：凡病皆本气自病。所有的病都是本气先虚，有邪首先要想到的是正气虚了。代谢病亦不例外，临床虽表现出诸多实热证，但其根本大多都是由于阳虚所致。因此治病要考虑正气的强弱来用药，不应抓住邪气不放。 代谢病的六经辨证治疗。李可老先生认为：代谢病，虽病在三阴，但统于太阴。肾中阳气，通过厥阴风木的调动而上入脾，通过脾气之升则达上焦；心肺之气借助阳明之降再入肾中，如此循环。肺胃降气不利则元气游于上，出现中上二焦之假热，热象背后是元气上浮不归宅。脾升不及则厥阴风木加强调动肾中元气，以助脾之升精散精，表现出肝疏泄太过，风火相煽。可导致下焦虚而生寒，中上两焦郁而生热的局面。
因个人体质的差异，感邪后所表现的证型不同。代谢病虽病在三阴，但六经病证均可在疾病的不同时期出现，出现哪经病证，就按哪经治之，并不局限于三阴病论治。下面以糖尿病的六经辩证论治为例，试分析如下： ①如由外感引发或在疾病过程中出现太阳表证者，可参照太阳病论治，用葛根汤、麻黄汤、桂枝汤等方加减治疗，如临床可见到部分糖尿病患者在恶寒、发热后出现。有伏邪需托邪外透者，加生黄芪、麻附细之类扶正祛邪。 ②糖尿病的阳明病证主要表现是热盛津伤、腑实不通，临床表现为口渴，大汗出，腹满硬痛，大便秘等阳明实证，治疗以通下降阳明为主。中焦湿热郁阻，脾胃升降失常，先用三仁汤加减清利湿热，后以桂附理中剂善后。 ③糖尿病属少阳枢机不利，气机不畅，表现为心烦喜呕，胸胁苦满，不欲饮食，寒热往来，休作有时，口苦，咽干者，用小柴胡汤加减。常见于糖尿病合并妇女更年期综合征、或有肝胆疾患者。 ④下焦元气虚弱，阴精亏少，致龙雷之火上越，造成喝水多、吃饭多、尿多，此为虚火，急当敛固，用引火汤加油桂、大剂桂附地黄汤先引火归元，看胃气之盛衰加人参、干姜、白术等理中之品。若命门火衰，火不生土，中阳失运，致清阳不升，浊阴不降，用温氏奔豚汤加减，常用于本病合并心血管疾病者。 ⑥若少阴、厥阴证不显，中焦脾胃症见，或患者无甚明显症状而有血糖高者，桂附理中汤加味。临床化裁该方，以运太阴、固少阴、敛厥阴。 糖尿病虽病属三阴，但统于太阴。中焦脾胃虚弱是糖尿病发病的基础条件，故其治疗最终都会回到太阴上来，从根本上扭转乾坤，达到治愈糖尿病的目的。 注意事项：①误服寒凉滋阴苦寒泻火者，先以大剂理中汤救药误，即先救胃气。一切虚损大症首要保胃气。②肾气既伤，元气欲脱，救阳为先，破格救心汤。③服药期间杜绝房事。（切记！）④服药期间，大多数患者会出现排气排便多，味大，虽未用“兰”，但可除“陈气”，符合内经思路。 其它代谢性疾病的治疗，理同糖尿病。如高脂血症：可用加味附子理中汤、三仁汤，若合并心血管疾病、高血压，可用温氏奔豚汤加减，此病较之糖尿病易治。 痛风：疼痛剧烈可用加味乌头煎，缓解继用附子理中、真武辈，有虚象明显者扶正即可止痛。 |
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