2012.12.6MDT讨论病例来源：温燕--连云港第一医院呼吸科 第一部分
冥冥之中: 这个肺部明显好了，激素治疗好了？还是心衰纠正好了？ 这个影像有价值的应该是双侧腋窝淋巴结增大，脾大，淋巴增殖类疾病，肺水肿只是第一次心衰，不是重点 张丽红: 多系统表现，激素治疗有效。我只能往免疫系统疾病考虑. 腋下多发淋巴结肿大 轩: 应该是水肿搞好了，太快了 一切∮随缘: 双肺多发实变及GGO,沿支气管血管束分布，伴右侧胸水，治疗后实变及GGO吸收。 小谢: 肺部影像改变应该是心衰 巫艳彬（Yanbin）: 老年男性，基础疾病挺多，有高血压病史。双下肢出血点，白细胞低，轻度贫血，IgE高，急性左心衰肺水肿。 张三红: 小腿皮肤过敏性紫癜，有过敏史，激素治疗有效，没用抗生素 黎: 双肺间质性改变，加上多浆膜腔积液，考虑免疫相关性+过敏因素 小鱼: 这个病例太难了，临床加影像考虑肺部是肺水肿没问题，双下肢出血斑点，血白细胞低，bnp明显升高，血IgE明显升高除了可见于过敏，还可见于寄生虫感染以及IgE型多发性骨髓瘤以及AIDS后非霍奇金淋巴瘤、高IgE综合征等 自由呼吸????: 利尿一次，激素用的时间比较长，风免疾病 采莲: 老年男性，双下肢紫癜？白细胞低，血小板正常，肺动脉高压，三尖瓣关闭不全，慢性心功能不全。白血病？ 尘封的记忆: 单核细胞这么高 ^_^果: 双肺多发实变及GGO,沿支气管血管束对称分布，右侧胸水，治疗后明显吸收，考虑肺水肿。临床不懂。 瓦力: 考虑免疫类疾病，但是好多项指标超高，不认识 错过: IgE那么高，且激素治疗有效，结合皮肤皮疹应考虑过敏性疾病。应该考虑过敏十风免。或与真菌有关 长沟流月去无声: 不是皮疹。压之不褪色的,是出血 食客: 多发实变及GGO,右侧胸水，短期治疗后明显吸收，肺水肿。 雪狐7305: 我先发言吧，总结该病例临床特点，主要症状是双下肢皮疹和呼吸困难，肺部影像学提示以双上肺为主的弥漫沿气管血管束分布的渗出病灶，上肺血管影增粗，伴有少量胸腔积液，心影扩大，血常规提示白细胞下降，血小板不低，心超和BNP提示心功能不全，激素和利尿剂治疗有效。患者肺部改变和双下肢皮疹考虑：急性过敏性肺炎并心功能不全 嗯，皮肤改变描述像出血点 总体一个印象是和免疫有关 尘封的记忆: 紫癜，淤斑 长沟流月去无声: 就是紫癜 大家记得过敏性紫癜是个错误诊断吧，这是个皮科用眼睛就诊断的病 采莲: 我觉得虽然lgE高，但不是过敏，过敏性肺炎没有嗜酸粒细胞和lgE升高的。 南边: 肺为啥不考虑有出血的可能 小鱼: 一般出血吸收要比水慢好多吧？这个吸收才七天 巫艳彬（Yanbin）: 如果肺是出血，也是这种内带为主的吗？怎么和肺水肿鉴别？ 初学者: 肺内两种可能，出血和水肿，血也很快的 肺出血也是这种表现，毋庸置疑 小微: 支持肺出血、肺水肿 巫艳彬（Yanbin）: 平常我们碰到咯血的病人，肺里的出血影像吸收也快。但是这个病人的描述是典型的急性左心衰 长沟流月去无声: 本例皮科确诊，紫癜没有问题 出血和出水其实没有截然分别，至少在肺泡出血是这样 陈显静: 双侧胸腔积液不能用肺出血解释 长沟流月去无声: 水其实是血里来的，水也是血 我们对第一部分是不是有一个统一认识 就是这个是有紫癜对吧 这个紫癜什么原因 我们是不是一般分成：Ig相关紫癜和血小板减少紫癜 他属于哪一种 没有过敏性啦，这个词是错的。过敏是Ⅰ型免疫反应，Ig是Ⅲ型免疫反应 这是个免疫复合物相关的血管炎对吗？那么血管炎是不是累及全身血管都行 这个人累及什么器官的血管了 张丽红: 皮肤，肺，肾 长沟流月去无声: 你们其实都通了 也就是我不管这个患者中间出了什么幺蛾子，主线我们要把握好，这就够了。看病抓主要矛盾。 第二部分
长沟流月去无声: 第二部分是一个补充 其实紫癜出现蛋白尿就是肾受累 其实第一部分还有一个问题：为啥心衰？为啥肺动脉高压？为什么这个高压居然可逆了？ 我们怎么把肺动脉压降下去了？16mmHg，不会是测量误差了 错过: 激素改善血管渗出而改变吗 张丽红: 肺动脉炎？ 张三红: 血管炎好了，肺动脉压降低？ 长沟流月去无声: 其实这个不是左心衰，却表现为心源性肺水肿。你们看射血 初学者: 对，射血如果正常就不是左心衰，但是确实心源性肺水肿 长沟流月去无声: 左房也不是很大。 肺动脉高压如何和肺水肿有联系 我们一般都是说肺充血改变，可是本例是肺淤血啊 肺淤血但左心正常 是不是想到一个病了?哪种肺动脉高压会导致弥漫小叶中心磨玻璃和小叶间隔网格样增厚 初学者: pvod，因为如果肺动脉高压，没有左心衰，那问题应该在。 长沟流月去无声: PVOD是小叶肺静脉的问题 第三部分
张三红: D2聚体高，怎么解释 初学者: pcp？ cd4谁算一下计数 长沟流月去无声: @张三红 你也get了 分别说你们的理由 初学者: 激素使用，淋巴细胞减低，g实验高，肺弥漫毛玻璃。 长沟流月去无声: @初学者 高 但是G实验似乎不是特别高，这点证据不足，我觉得500以上比较稳妥，这也是有数据文献支持的 初学者: 但是pct非常高，铁蛋白，ldh.都很高。pct是代表细菌感染吗，还是和肾，用药啥有关，我不懂 长沟流月去无声: 我们先看看原发病，这个人拒绝了肾穿，这很不明智，导致我们不能确诊，我们只是高度怀疑免疫复合物型系统性血管炎这个诊断。 原发病控制了没有呢？ 雪狐7305: 患者使用免疫抑制剂，存在细胞免疫功能减退，此次发热是并发了感染，细胞免疫受损，考虑胞内病原体感染可能性大 长沟流月去无声: 事实上这种血管炎本身非常凶险，死亡率很高 我们评估第一部，原发病怎么样了，控制没？ 雪狐7305: 原发病没有完全控制，尿蛋白量还很多 长沟流月去无声: 7-8g一天 激素量小吗？也不小了 蛋白越来越低，只有20了，越漏越多对吧 肌酐也高起来了，肾衰已经出来了 这次主诉呢？他这次怎么了？出现什么症状？ 咯血了。结合一下肺部影像。血管炎的病人咯血了 你难道可以排除DAH吗？ 雪狐7305: 但是DAH往往血色素会迅速下降 长沟流月去无声: PCT很高。万一浓缩了呢，出血的一瞬间，血红蛋白还可以升高 雪狐7305: 不排除，所以动态看看和下镜子看看有必要 鲍亮: 第一部分肺上的病灶为何都吸收了 长沟流月去无声: @鲍亮?利尿+激素，对因治疗 后面血红蛋白下降了，PCT高了，血压不稳定了，氧合站不住了，还发热，我们不考虑感染过不去吧。 我们考虑什么感染呢？我们应该怎么想，也许临床限于条件诊断不了 雪狐7305: 下镜子看看，如果是DAH，估计还是得在抗感染基础上大剂量激素冲击+丙球 长沟流月去无声: 已经加量了 我们想想感染吧 你们不是喜欢猜感染病原学？ 吴老师说PCP 雪狐7305: 如果是感染，CMV和PCP都有可能 初学者: pct高能用有肾衰解释不，如果不能，还要考虑细菌脓毒性 长沟流月去无声: 我觉得不合适的地方是不能解释脓毒血症 这个感染应该是血里来的 PCP死也是死于呼衰，他呼衰不重 清风徐来: 合并细菌了 长沟流月去无声: @清风徐来 肯定不会 这么说吧，这个人本来免疫过强，但一通激素，现在免疫不好了，那么他应该看成免疫缺陷，哪种免疫缺陷呢？我们如何评估？ 我们转换一下思维：哪种病是经典的细胞免疫缺陷 黎: 结核 长沟流月去无声: @唐黎 结核是果，什么是因，什么病经典细胞免疫缺陷？艾滋病嘛。艾滋病人出现脓毒血症，我们除了常规考虑阴性菌外还有什么需要特别关注，引起艾滋病的机会感染的脓毒血症，NTM和马尔尼菲这两个最常见。 初学者: 是快速型那种吗 长沟流月去无声: @初学者 对 @赖晓宇 惠州市慢性病防治站?不是鸟和鸟一类 其实你们如果仔细看，会发现协和诊断了好多这种， 以前协和发过一个，MDS继发PAP的，同时脓毒血症， 感染了快生型NTM，龟，或者脓肿；鸟确实很温和，鸟、胞内、堪萨斯，都很温柔。目前一切都是我猜的哦。 初学者: 不是肾衰也会pct高吗 长沟流月去无声: @初学者 一般不超过3 张三红: 这个复杂，为什么肾功能不好，不好理解 长沟流月去无声: @张三红 肾血管炎 这个患者后来死了，我们看看直接死因 雪狐7305: 肾功能不好有什么不好理解的，原发病和感染都可以导致肾功能损害 长沟流月去无声: 你们看看化验 第四部分
长沟流月去无声: 最后还是死了 张三红: 这个血管炎怎么这么大年纪才突然发病？ 长沟流月去无声: @张三红 可以的，年龄不是问题 冥冥之中: 为什么第一次的片子有腋窝淋巴结增大，后来在看，没有了？ 长沟流月去无声: @冥冥之中: 用了激素 仔细看指标，发热吗？发热 尘缘: @熊桅—天中医—呼吸?熊老师，单核细胞这么高，是免疫问题所致还是Mac引起的 长沟流月去无声: 肝脾大吗？刚才李老师已经回答了，他说大的 全血细胞减少吗？你们看看少吗？少了 纤维蛋白原低吗？低的 甘油三酯呢？高吗？高了 铁蛋白高吗？铁蛋白2000多 NK细胞下降吗？NK下降 初学者: 我第一时间就想噬血了 长沟流月去无声: 这个人除了骨髓没有噬血，都满足噬血细胞综合征 再一次证明HPS和噬血现象是两个概念，再一次诠释这个人是HPS，但没有噬血现象，没有噬血现象的噬血细胞综合征。 继发性HPS里，淋巴瘤和白血病一波，EBV感染一波，然后就是血管炎和结核那一类感染 这个人同时有血管炎和感染两个因素 什么叫噬血？就是组织细胞吞噬血细胞现象 什么是组织细胞？ 初学者: 巨噬细胞，树突细胞 雪狐7305: CMV病毒感染可导致HPS吗 长沟流月去无声: @湘雪狐7305: 可以，至少协和认为可以 EBV和CMV比较近 雪狐7305: 这个患者CMV检测明显升高，会不会有CMV感染？ 巫艳彬（Yanbin）: 最后一部分的肺部影像，出血合并感染吗？ 长沟流月去无声: @巫艳彬： 有可能 长沟流月去无声: 很少情况CMV会充当EBV的角色 @雪狐7305: IgG意义不是很大 巫艳彬（Yanbin）: 纵隔窗看密度很高，是出血机化吗？ 长沟流月去无声: @巫艳彬： 可以 雪狐7305: 第四部分的检验部分我基本看不清，是出现了明显肝功能损害？血小板下降？白细胞或HB下降？ 熊桅天中医呼吸: 我发一个我的思路 我想从三个方面来谈，比较能接近这个患者的疾病全貌。 1.原发病 这个患者的原发病极端重要，我们实际应该尽可能的弄清楚诊断，可惜患者拒绝了肾穿，所以我这一部分存在猜测成分。 患者以“紫癜”起病，注意到血小板不少，同时存在低蛋白血症和凹陷性水肿，是比较典型的免疫复合物型血管炎累及肾脏的表现。支持这一点的还有患者起病之初下降的补体和异常增多的多克隆的IgG和IgE，都提示存在大量的循环免疫球蛋白。 同时通过激素治疗前后肺动脉压的可逆变化，有理由相信，该血管炎同时累积了肺血管（毛细血管网或者小叶间肺静脉），导致患者反复出现心衰症状（类似PCH/PVOD）。 我们看患者起病时肺内影像学表现和临床症状，亦符合比较经典的肺水肿抑或肺出血的表现。 因此，有理由相信，患者的原发基础病应该为:免疫复合物型系统性血管炎，同时累及皮下小血管（紫癜），肾血管（血尿、蛋白尿），小叶间肺静脉（肺动脉高压、心衰），肺毛细血管（肺泡出血）。 因此患者最可能罹患的基础病是肺出血-肾炎综合征，即Goodpasture综合征，应筛查抗肾小球基底膜抗体。该综合征预后不良，死亡率高，这是患者死亡原因的基调。 2.继发感染的有无? 动态观察，患者CD4+细胞水平明显下降，而其原发病（尿蛋白水平无明显下降）未控制，但激素使用后免疫缺陷确相当明显。在这个基调下，患者出现了病情的进展和发热，咯血痰。无疑，其血管炎进展，急性肺泡出血肯定在考虑之列。但综合其逐渐出现的循环衰竭，PCT上升（这里由于未提供任何有意义的病原微生物线索），我们有理由相信，患者应该继发了免疫缺陷宿主的脓毒血症。 我只能比对艾滋病患者脓毒血症病原学进行分析。由于患者是细胞免疫缺陷而不是粘膜损害（粒缺），因此不考虑经典的肠道及环境菌感染和念珠菌血症造成的脓毒血症。我们要考虑的是艾滋病患者败血症常见的感染，即马尔尼菲篮状菌的播散性感染或者合并NTM脓毒血症。这是细胞免疫缺陷宿主最常出现的血流感染。 该患者很可能合并了马尔尼菲和快生型NTM感染，如脓肿分枝杆菌，这也是一开始碳青霉烯治疗可能有效的原因。 另一面，肺内病变我不考虑PCP，虽然这也是细胞免疫缺陷宿主常见之肺部感染，但该患者影像学及相关检查均不支持（解释不了循环衰竭，G实验没有显著升高），肺里还是肺出血表现，经激素联合利尿治疗后略有吸收。 3.HPS 患者为什么会死亡?患者的死亡是不可避免的。根据前面的结论，患者的原发病系统性血管炎并未根本性控制，同时患者很可能继发了NTM的机会感染。在这双重因素刺激下，患者进入了一个强烈的细胞因子炎症风暴状态，我们叫它继发性HPS-噬血细胞综合征。 该患者的临床表现，无论参照老版诊断标准:1.发热 2.肝脾大3.全血细胞减少4.甘油三酯升高及纤维蛋白原下降5.铁蛋白升高6.NK细胞活性或数量下降，还是新版标准:原发病（血管炎，NTM播散感染）+高炎风暴（PCT，铁蛋白、CRP）+器官损害（肝酶，多脏衰），都满足HPS诊断，因此噬血细胞综合征的诊断成立。 这就是我对这个病例的看法:系统性血管炎原发病基础上，免疫缺陷宿主继发NTM感染后，诱发的HPS导致多脏衰死亡。 4.预防及反思 治疗上哪里切入，后期也许能避免死亡（很多时候是奢望，医学永远是遗憾的科学，本例具体处置无问题，只是展开谈启示）？早点明确系统性血管炎的原发病，尝试新的靶向治疗，免疫抑制会更轻。免疫抑制治疗期间，注意动态监测细胞免疫功能，纠正细胞免疫低下，注意预防用药。 急性加重时早期识别HPS，针对性诱导缓解化疗（地塞米松+VP-16+环孢素）。 对于血管炎，还可以血浆置换，清除免疫复合物。后期的免疫球蛋白下降，是大量免疫复合物沉积结果。事实上，在大剂量激素条件下，你还是会发现，患者的B淋巴细胞比率反而是上升的，没有被抑制。激素对细胞免疫抑制强大，对体液免疫效果要差，这时候还不如美罗华这种靶向针对B细胞的单抗有效。 基本上噬血就过不来了，可能用点丙球会好一些，封闭巨噬细胞的Fc受体，抑制其过渡活化。 长沟流月去无声: 我们说的免疫缺陷是CD4不行，CD4双向调节，他看着巨噬细胞，不让巨噬细胞妄动，细胞免疫和体液免疫下降后，病原菌清除不了，巨噬细胞持续活化。 这个角度，免疫缺陷更容易诱发噬血。至少不能说不容易 这个其实应该是IgA血管炎。 紫癜概说 实际上“过敏性”紫癜是个译名，译得非常不好，原文和过敏一毛钱关系都没有。 Schonlein-Henoch purpura这个名称使用频率是anaphylactoid purpura的20几倍 正如刚才说的，本质是一个皮肤小血管的免疫复合物的血管炎 当然，本例不是，本例紫癜只是它累及皮肤血管的表现，本例更为系统。为什么IE患者也可以出现紫癜！因为IE患者长期慢性感染，循环也会有很多免疫复合物，沉积于皮下小血管，我们叫奥斯勒结节。
长沟流月去无声: 这是一个感染性心内膜炎患者 误诊为过敏性紫癜的，你只有明白真正的原理，才能避免这样的误诊 那个人: 熊老师，请教您个问题，如果是肺部感染，就是比较明确是气道来源的，PCT有升到50-100左右的吗？如果有常见那些感染，在会诊群爬楼，看见个曲霉，pCT70多，真不好解释。升高的PCT考虑感染入血吗？ 长沟流月去无声: @那个人: 那个是我会诊的 曲霉也是我考虑的，循环还比较稳定，所以我觉得，PCT是假象，和临床不符的时候，可以丢掉这个指标，不管它，或者复查看，持续高才有意义。 如果真的是，没有发热，肺里也没事，PCT特别高，多脏衰，你首先考虑中毒 那个人: 我想知道有什么细菌感染，首发在肺，PCT又高的，怎么考虑 细菌毒素致病特征分析 不发热+迅速多脏衰（24h内）:中毒。 发热+迅速多脏衰（24h内）:产外毒素细菌，阳性、厌氧菌。 发热+延迟多脏衰：膈以下阴性菌感染。 外毒素 分器官特异性和非器官特异性。 器官特异性：肉毒杆菌所产肉毒毒素、破伤风杆菌所产破伤风毒痉挛毒素都属于神经毒。金葡菌产肠毒素引起腹泻。艰难梭菌产外毒素A和B导致伪膜性肠炎等。 非特异性：金葡和链球菌产的其他毒素、其他梭菌如产气荚膜杆菌所产毒素。 所以，产毒素的，基本是葡萄球菌和链球菌以及一些梭菌，梭菌都是厌氧菌。 毒素致病特点:释放入血时毒性最大，然后逐步衰减，因为菌（若入血中毒症状可不断加重）没有入血，培养长不出菌。 当然，少数阴性菌也带外毒素，细菌带外毒需要被病毒（噬菌体）感染，病毒一般都在社区环境流行，故毒素致病也发生于院外环境，属于社区获得性感染。 我们如果真的看到一个气道来源的感染，马上导致休克，基本上要怀疑这个感染是否是真的气道吸入（除外炭疽、鼠疫，兔热等烈性传染病），还是只是影像上像而已。 然后考虑金葡和链球菌，被病毒感染后产毒致病， 其实毒素致病，更多是通过皮肤破口进入，真是气道吸入罕见。（化链被噬菌体感染获得毒素的同时可能也对肺泡上皮产生亲和力，导致易继发肺炎。） 总之，肺炎型毒素致病的要点就是影像上还是气道来源，但细菌没有入血，毒素入血，起病即多脏衰，发展迅速，培养阴性。 一切经典气道来源病原体出现快速发展的多脏衰，如支原体、肺链、流嗜、金葡、曲霉、甚至铜绿，都要想到，被病毒污染后产毒素可能。 因为一般气道吸入感染都不容易产生早期休克!因为气道天然是阳性菌感染多，阳性菌细胞壁没有内毒素，缺乏致休克物质，而且即使是阴性菌吸入感染，肺炎是肺泡上皮感染，只要这个细菌本身没有嗜血管性，它也很少血播。 所以即使是气道吸入的阴性菌，即使有内毒素，它也没有释放入血， 因此也不容易造成早期休克。这和临床也是相符的，临床上严重脓毒症的肺炎，基本不是经典的原发性肺炎。因为肺泡巨噬细胞，它吞噬抗原后，很少能回到血循环里去，在肺泡里就地消化死亡，形成脓细胞而已，所以内毒素成分很少释放入血，只有血里的细菌被吞噬才引起致休克物质的大量释放。 链球菌致病的可能数十种，嗜肺的基本只有肺炎链球菌，所以，我说链球菌感染更多从皮肤及上呼吸道。最经典的是A族链球菌引起的中毒休克综合征。如果毒素不重，只是引起猩红热而已，猩红热就是我刚才说的毒素致病的一个范例。 再说一个经典的，金葡菌污染卫生棉条导致的中毒休克综合征。美国每年因为这个，要死好多人，原因是卫生棉条被带毒素的金葡菌污染，请记住这个经典案例。所有这种患者，血培养是长不出金葡的，因为金葡压根（大部分）没有入血，毒素致病嘛，你培养不出来的。 那如何确诊? 第一，从卫生棉条上培养出产毒素的金葡菌。 第二，血里检测到金葡菌特征性的中毒休克毒素。 一个气道来的感染，突然可以让人多脏衰，菌还是那些菌，内涵变了，这些菌在自然界被病毒感染，结果出现了二种可怕改变。 第一，让细菌细胞表面出现可以和呼吸道粘膜上皮细胞结合的抗原物质，结果让平时根本和肺泡上皮没有亲和力的细菌产生了亲和力，产生了不可思议（即一般不导致肺炎细菌致病）的肺炎，如金葡如铜绿。 第二，提高了它们的毒力，把毒素基因整合到他们的基因组中。 所以导致金葡菌这个平时根本不会感染肺泡上皮的细菌产生了肺炎。肺链这个平时很温和的细菌产生了毒素，从而让气道感染也可以很致命。 你们只要想一个问题就明白，感染不是想的那么简单，你们都说感染是吸入的，把细菌吸入就能发病吗？不能!吸进去的细菌和肺泡上皮不能有效结合，连感染的第一步（黏附-定植-感染）都发生不了，谈什么肺炎。吸入的细菌，呼气时又被气流带出体外，如何黏附肺泡上皮。 感染就如钥匙去开锁，一把钥匙配一把锁，钥匙对了才能开门，才能感染。 什么决定钥匙的形态？基因，你想感染谈何容易。 所以嗜肺的永远是那几种菌，不然，为什么上呼吸道口咽，99％菌都是厌氧菌，可是发生肺炎，第一位的还（除中国外的大宗流调数据）是肺链，肺链根本就不是上呼吸道的定植菌，是通过空气传播，飞沫传播的，它怎么比厌氧菌感染效率大这么多倍?因为它才有钥匙去开锁啊。 所以为什么他们痰培养发现鲍曼我也当没看见，要感染谈何容易! 补充一下，除了金葡和链球，基本产毒素的细菌，都是梭菌，梭菌都是厌氧菌，也很难培养，我们一般都是通过鉴定特征性毒素（如艰难梭菌）来诊断的。  鸣谢病例提供者：温燕 编辑：马勇 审核：赖晓宇 |
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