抗凝药物的临床应用与比较

杨莉萍  主任医师

卫生部北

2017-07-03 10:26:00

1. 基础回顾—抗凝药物药理与药动

了解抗凝药物发展        

                      

分清抗凝药物类型        

                    

抗凝药物的作用        

各药物作用靶点        

                    

2. NOAC与华法林

新型口服抗凝药—NOAC        

NOAC：new oral anticoagulant

因子Ⅹa抑制剂- 利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班

因子Ⅱa抑制剂- 达比加群酯

                     

与华法林相比，NOAC的优势        

• 固定剂量、无需常规监测凝血

• 药物和(或)食物相互作用很少

• 颅内出血并发症减少等                    

与华法林相比，NOAC的劣势        

• 半衰期短，停药后失效快，导致药物依从性要求高

• 肾功能不全患者需要调整剂量

• 尚无常用方法评估抗凝强度

• 无特异性拮抗剂

• 目前价格较高                    

提高患者依从性        

因NOAC半衰期短，停药后12～24h抗凝作用大大减低

• 选择选择每日给药1次的NOAC比每日2次的依从性更好

• 重视患者和家属教育：发放宣传页、随访卡和建立患者俱乐部等

• 制定严密随访计划，专业门诊随访

• 考虑患者意见，如能够定期监测INR，可继续使用华法林

• 采取辅助措施，如短信提醒等，网络药学数据库，由药师参与

• 经过各种方法仍然依从性差的患者，可转为华法林治疗           

3. 不同口服抗凝药的转换

注意事项        

• 前提：保证抗凝不中断

• 目标：尽量减少出血风险

• NOAC从一种转换为另一种时：

在下次服药的时间，即可开始服用新的NOAC

肾功能不全患者，需延迟给药    

NOAC转为华法林        

从NOAC转换为华法林时，两者合用，直至INR达标

• 合用期间：监测INR的时间应该在下一次NOAC给药之前

• NOAC停用24H后：监测INR值来确保华法林达到目标强度

• 换药后1个月内：密切监测仪确保INR稳定（至少3次INR在2～3）      

达比加群酯转为华法林        

主要通过肾脏代谢

根据肾功能评估给药时间：

• CrCl≥50 ml/min的患者，给予华法林3d后停用达比加群酯

• CrCl 30～50ml/min的患者，给予华法林2d后停用达比加群酯

• CrCl 15～30ml/min的患者，给予华法林1d后停用达比加群酯       

华法林/抗聚要转为NOAC        

华法林转换为NOAC

• 停用华法林后监测INR

• 当INR＜2.0时，立即起用NOAC

抗血小板药物转换为NOAC

• 阿司匹林或氯吡格雷停药后即可服用NOAC

4. NOAC的漏服与过量

漏服        

漏服后不建议剂量加倍

对于每天1次给药的NOAC

• 漏服距下次服药时间大于12h，补服1次剂量

• 漏服距下次服药时间＜12h，按下次服药时间服用

对于每天2次给药的NOAC

• 漏服距下次服药时间＞6h，补服1次

• 漏服距下次服药时间＜6h，按下次服药时间服用

如患者不确定是否服药

• 对于每天1次给药的NOAC，服用当日剂量，次日按原计划服用

• 每天2次给药的NOAC，跳过当日第2次剂量，次日按原剂量服用       

过量        

药物过量会导致患者出血风险增加

• 处理原则首先要评估是否有出血

• 严重的需住院监测或者采取紧急措施

如患者误服双倍剂量

• 每天1次给药的NOAC，次日正常服用

• 每天2次给药的NOAC，跳过当日第2次剂量，次日按原剂量服用

过量的处理        

目前没有针对NOAC的特异性拮抗剂

NOAC半衰期较短

• 无出血的患者，可严密观察

• 可疑过量时，可检测有关凝血指标

• 服药后短期内可给予口服活性炭(常规剂量30～50g)

如需逆转抗凝作用或患者肾功能不全

• 方法同出血并发症的处理

         

5. 华法林用量

重视个体化差异        

与剂量直接相关的不良反应发生率为 6 – 39%；

通常情况下，治疗过程中只有33%-64%的患者达标.；

加强监护时，达标患者可达56%-93%

—PT/INR达稳态前，每天测 PT/INR

—PT/INR达稳态后，间隔1-4周测 PT/INR