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科室新来一个病号，我让刚来的学生小刘去先看看病人情况。病号是一个11岁的孩子，软组织肉瘤骨转移，右侧大腿和膝盖疼痛，我会诊后经骨科转到我们疼痛科的。 不一会儿，小刘就回来了，挠了挠头：“主任，我觉得这个病号不好治！” “哦？为什么？” “因为我觉得他的疼痛就是装出来的。” “为啥这样说呢？” “我刚才去看这个小孩，小孩靠在他妈妈身上，还在看书，表情挺平静的，我问他哪里痛，他说右大腿痛，但是我手刚摸了一下，他就立马大叫痛痛痛，刚才还好好的，一下眼泪就出来了，不让我再挨他。我就摸了一下，一点劲都没有使，哪有这么痛的？而且，我刚才还看过他的CT了，他大腿和膝盖一点问题都没有，咋会痛的这么厉害？我觉得他就是小孩子，太娇气，装痛，好获得更多关心。” 我笑了笑。小刘是刚来的学生，干活挺积极，人也不错，但刚来，对疼痛的知识了解的还比较肤浅。这个病号会诊时我就看过，病情比较清楚，刚好趁这个机会给他讲一讲相关知识，估计会记得更牢靠。 “提几个简单问题，疼痛按照部位可以分为哪些类型？” “分为躯体痛、内脏痛和神经病理性疼痛。” “不错，那躯体痛有什么特点呢？” “一般位于身体表面，定位比较清楚，位置比较局限。” “内脏痛呢？” “一般位于脏器深部，位置不能准确定位，呈弥散性” “回答的非常不错！那神经病理性疼痛有什么特点？” “不好意思，主任，没记住！”小刘又挠了挠头，挺不好意思。 “没关系，你刚来，能知道这些已经不错了。那李大夫，你来回答一下。”我把问题转向了一旁“偷听”的本院医生李大夫。 “神经病理性疼痛是指由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛。疼痛部位一般与受损区域的神经分布相一致，具有自发性疼痛、疼痛过敏、疼痛超敏和异常感觉的特点。”李大夫回答。 “对！神经病理性疼痛主要原因就是感觉神经系统出现了损害，所以疼痛的位置一般沿着受损的神经向下分布。比如，颈椎间盘突出，如果压迫了颈6神经根引起疼痛，那么疼痛的部位除了颈部，相应的上肢和大拇指都会疼痛；如果是颈2、颈3神经受到刺激，那么相应的神经分布位置----头枕部就会出现疼痛，就是我们常常所说的“颈源性头痛”，这就非常容易造成误诊，导致许多人在其他科室按偏头痛咋治都治不好。还有，带状疱疹后遗神经痛，神经病理性疼痛的典型代表，就是带状疱疹病毒侵犯了相应的神经后，修复不全导致的疼痛，如果是胸部带状疱疹引起的，疼痛就会沿着相应的肋间神经分布，这些疱疹瘢痕和疼痛分布区域就可以作为我们做微创治疗时选择责任神经根的依据。” （图注：头枕部的神经来源于高位颈椎，所以头枕部的疼痛可能是颈椎问题导致。） “你看这个孩子，他是大腿内侧和膝部疼痛，大腿内侧是什么神经分布位置？股神经。股神经来源于哪里？腰2-腰4。”我打开病人影像，指着给他们讲：“你们看，这个孩子腰2、3位置有明显的骨转移，而且右侧腰2的椎间孔明显受压，因此，虽然病人右侧大腿内部和膝部没有问题，但由于支配这些部位的神经根受到了损伤，所以出现神经相应分布区的疼痛就很正常了。打个比喻，虽然灯泡没有问题，但是开关坏了，所以灯不亮就很正常了。所以，对我们疼痛科来说，一定不要头痛医头，脚痛医脚，而是首先要明白头痛的原因是什么，脚痛的原因是什么，然后才能进行正确的治疗。” （图注：下肢的神经来源于腰椎，所以腰部病变会导致下肢的疼痛） “哦，明白了，谢主任。那为什么孩子会痛的那么厉害，摸都不让摸呢？” “我们刚才说了，神经病理性疼痛的特点是什么？第一，就是刚才讲的，疼痛沿着受损的神经分布；第二呢，是自发性疼痛。由于神经传导是通过电信号传导的，所以，一旦出现问题，可能就会出现传导紊乱，就是说你不用刺激它可能就会乱放电。就像老鼠把电线皮啃破了，出现接触不良，电线就会动不动冒电火花一样。所以，别说你摸他，就是你不摸他，他也会一下子突然出现疼痛。第三呢，就是神经病理性疼痛的另一个特点：痛觉过敏和痛觉超敏。什么叫痛觉过敏？就是痛觉过于敏感了。对于神经病理性疼痛患者来说，由于神经损伤，在受损位置的一个轻微疼痛刺激，如针扎，可能在病人感受到的就是一个重度疼痛；什么叫痛觉超敏呢？就是痛觉超级敏感。对我们正常人来说，风吹、衣服蹭、抚摸等都不会导致疼痛，但是对神经病理性疼痛病人来说，这些轻微的非疼痛刺激就会变成重度疼痛。甚至因为自我保护，你去摸的时候他会拒绝你去摸。” “原来如此！原来这个孩子的疼痛不是装的，也不是因为他娇气，是因为他是神经受损后出现了典型的神经病理性疼痛症状，出现了自发性疼痛和痛觉超敏的原因。” “对！所以我们经常在疼痛评估时讲：病人说有疼痛就有疼痛，病人说疼痛有多重就有多重。绝大多数病人的疼痛都是自身真实疼痛的反映，真正装痛的，非常非常少。” “另外，神经病理性疼痛还有一个特点，”我继续讲道，“那就是可能有异常感觉，很多病人伴有感觉麻木或者感觉迟钝，有针扎、蚂蚁爬、过电样、火烧火燎一样的感觉。你们看，这个病人由于压迫比较重，所以除了以上特点外，还有感觉麻木，同时还有下肢的运动功能障碍，这也是和股神经受损相一致的。当然，如果你们不信，还有一个方法来确定他是不是装的：先按神经病理性疼痛来进行治疗，如果疼痛能够缓解，病人症状能减轻，那就说明是神经病理性疼痛；如果没效果，反而还加重，那就说明有可能是装的，当然也有可能是治疗无效。神经病理性疼痛本来就很难治。” “那该怎么治呢？” “这个病号是肿瘤导致的神经病理性疼痛，和一般意义上的神经病理性疼痛不一样：一般神经病理性疼痛，一线治疗药物是抗癫痫药如加巴喷丁和普瑞巴林，抗抑郁药物以及局部麻醉用药，二线是阿片药物，必要时行微创治疗；而癌性神经病理性疼痛，一线药物是阿片类药物，同时联合抗癫痫药物或者抗抑郁药物，后续效果不佳可以联合微创镇痛治疗。这个病号既往阿片药物用的不多，这次治疗应用阿片药物联合抗癫痫药就行了，估计目前不用做微创治疗。” 3日后，经过疼痛科治疗后，小男孩的疼痛完全控制，没有再出现自发性疼痛、痛觉过敏和痛觉超敏，但受损伤的神经暂时无法恢复，所以依然有轻度功能障碍和感觉麻木。生活质量明显改善：原来疼痛8分左右，在床上一天到晚不敢动，爸爸妈妈天天也是以泪洗面，现在疼痛2分左右，休息、睡眠都没有任何问题，还可以下床进行适当活动，家属脸上也偶尔有了笑容。继续转其他科室进行后续肿瘤治疗。 ------------------------ 作者简介：谢广伦，医学博士，副主任医师，副教授，郑州大学附属肿瘤医院疼痛科副主任。专业擅长：难治性癌痛及肿瘤姑息支持治疗。 学术兼职：中国医师协会疼痛科医师分会委员兼神经病理性疼痛学组委员，中华医学会癌痛学组委员，中国生命关怀协会理事，中国生命关怀协会疼痛诊疗专业委员会常务委员，中国抗癌协会肿瘤麻醉与镇痛委员会委员，中国抗癌协会肿瘤姑息与康复委员会难治性癌痛学组委员，河南省生命关怀协会疼痛康复委员会主任委员，河南省医师协会疼痛医师分会副会长，河南省医学会疼痛学分会常委兼癌痛学组副组长。 |
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