心得安试验临床应用

心电图分析的九个步骤

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心得安作为β 受体阻滞剂，可对抗交感神经功能亢进引起的儿茶酚胺类递质分泌增多的效应，通过抑制β 受体减慢心率，降低心肌耗氧量，减轻或清除心肌相对缺血、缺氧的作用，纠正由交感神经功能亢进引起的ST-T 改变[1] ；应用心得安来鉴别器质性与功能性ST-T 改变的方法，称为心得安试验[2]。现将心得安试验的临床应用综述如下。

1 心得安改善心功能的机理

① 减慢心率；

② 抑制儿茶酚胺诱导的游离脂肪酸从脂肪酸组织释放,改善心肌能量代谢；

③ 上调β 肾上腺能受体密度；

④ 减少心肌氧化负荷；

⑤ 抗心律失常作用。

此外还有抗心肌缺血作用，通过减慢心率，降低心肌收缩力和收缩压，降低心肌耗氧量，并且通过心率减慢使舒张期延长，有利于增加心肌灌注[3]。

2 心得安在心血管系统的不良反应

减慢心率引起严重的心动过缓，传导减慢、延长房室结不应期导致严重房室传导阻滞，尤其见于窦房结和房室结功能异常时；对心功能不全者可能诱发心力衰竭等[4]。

3 心得安试验的禁忌症

心功能不全，严重窦性心动过缓，房室传导阻滞，支气管哮喘，阻塞性呼吸道疾病，肺心病,严重低血压，糖尿病，孕妇，肝炎，肾功能不全者[5]。

4 心得安试验的原理

心得安有阻断儿茶酚胺的作用，还能通过增加K+外流，抑制Na+内流而发挥膜稳定作用，从而使心肌不应期缩短，膜电位降低，Q－T 间期缩短，心率减慢。另外心得安还能上调β－受体，通过竞争抑制作用，使交感神经介质对β－受体的兴奋作用受到阻断，使由交感神经机能亢进引起的心电图非特异性ST－T 改变转为正常[6]。同时，心得安作为β 受体阻滞剂，通过交感神经介质使β 受体的兴奋作用受到阻断，从而使植物神经功能恢复平衡[7]；因此，心得安试验可作为功能性和器质性心脏病可靠的鉴别检查。

5 心得安试验方法

试验前3d 停用影响植物神经及心血管功能的药物，先做静态平卧位常规12 导联心电图作为对照，然后口服心得安20~30mg，于服药后30min、1h、2h 分别描记心电图一次[8]。

6 心得安试验的结果判断

至少两名心电图专业人员分析结果，诊断标准[9]：

①ST 段回到等电位线上，T 波直立，大于1／lOR 波属心得安试验阳性(心电图阴性)。

②ST 段未回到等电位线，T 波仍低于1／10R 波或浅倒置，属心得安试验阴性(心电图阳性)。

③心电图ST 段有明显恢复，但又未能完全到达等电位线，T 波较试验前明显增高，但仍低于1／l0R 波，判为可疑阳性。

7 心得安试验的临床应用

7.1 中青年女性高敏人群应用

正常人群中约有1～5％的人有功能性ST-T 改变，特别是青年与中年女性[10]。多在Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联出现ST 段呈上斜型或水平型压低，T 波低平或倒置，心率多相对较快在80~100 次/min 左右。这种ST-T 改变的机制多认为是交感神经功能亢进所致的自主神经功能失调，使心率加快、心排血量相对减少、心肌耗氧量增多，出现继发性ST-T 改变[11]。心电图上表现的ST－T 改变与心肌炎等疾病引起的ST-T 改变相似，很容易误诊。

有报道[12]：17例以心肌炎入院的中青年患者中就有15 例心得安试验阳性，以β－受体功能亢进出院，说明心得安试验对于鉴别由交感神经兴奋性增强造成的β－受体功能亢进症和心肌炎等病症有很大的意义。所以在临床上应注重心得安试验指导诊断治疗作用，尤其是中青年女性。

由于现代社会激烈的竞争，不少人生活工作压力过大，心理负担过重，在高压心理状态影响下引起各种心理改变，心脏神经官能症患者也不断增加。所以心得安试验可以当作是一种诊断治疗手段，对帮助患者消除紧张焦虑情绪，减少精神和财力的负担起到一定作用。

7.2 在更年期与绝经期女性的应用

对于更年期女性患者，由于卵巢功能衰退，雌激素水平降低，卵巢分泌激素、卵巢与脑垂体间的平衡关系发生变化[13]，导致内分泌失调，植物神经功能紊乱，交感神经兴奋性增加，β－受体功能亢进，使心肌收缩力增强、耗氧量增加而导致心电图ST－T 呈缺血性改变[14]；与冠心病十分相似；对于这类患者，绝不可妄加诊断为冠心病。心得安能上调β－受体，通过竞争抑制作用，使交感神经介质对β－受体的兴奋作用受到阻断，使由交感神经机能亢进引起的心电图非特异性ST－T 改变转为正常[15]，因此心得安试验对鉴别更年期女性心脏神经官能症和器质性心脏病患者有重要意义，但仍然需要结合临床资料具体分析才能确诊[16]。

对于绝经期的女性，由于雌激素分泌减少，神经内分泌功能紊乱，外源性β－受体阻滞作用仅起部分调节，心得安试验结果难以说明问题，所以对于绝经期女性心电图ST－T 改变不可轻易肯定，应进行心脏多方面的检查才能做出诊断。对于此阶段女性心电图ST-T改变应引起高度重视，即使心得安试验结果阳性，也不能排除冠心病的可能[17]。有报道认为[18]，对于既往无冠心病的绝经期女性患者，仅有胸痛、胸闷、心悸而无其他危险因素(如肥胖、吸烟、心血管病家族史等)，即使心电图有ST-T 改变，但发生冠心病的可能性仍较小，诊断应十分慎重。对于可疑病例可作心得安试验，但需注意：持绝对肯定和否定均具有一定的片面性，还应结合临床症状、体征和其他检查，才能做出正确诊断。

7.3 在冠心病诊断中的应用

目前冠心病的诊断主要依据冠状动脉造影，血管内超声等先进的检查技术来确诊，但在基层医院不能广泛开展上述检查。常规心电图对心肌缺血的诊断符合率也只有50％左右[17]；对于心电图非特异性的ST-T 改变，心得安试验不失为一种较好的鉴别诊断方法，是临床上协助诊断冠心病无创性检查的主要方法之一[19]。有报道[20]：心得安试验对冠心病诊断的敏感性为92．3％，特异性为90．6％，阳性预测价值为88．9％。

7.4 在治疗用药方面应用

从治疗角度分析，心得安试验与其说对鉴别器质性与非器质性心脏病方面有一定参考价值，倒不如说其对指导治疗（包括冠心病）更有重大的参考价值。因为器质性心脏病或功能性心脏病都存在不同程度的植物神经功能紊乱，使用心得安治疗则都能使异常ST-T 有所改变和症状得到不同程度的改善[21]。故不管是器质性心脏病还是功能性心脏病，心得安试验阳性者，给予β受体阻滞心得安治疗，使原异常的ST-T 恢复正常或改善；对心脏神经官能症，β 受体高敏症的患者使用心得安治疗，可以减轻症状，解除精神紧张亦有利于预后。

7.5 在精神科应用

心得安尚可用于精神科服用抗精神病药物病人，抗精神病药物所致心电图ST－T 改变多数是由于药物抑制植物神经中枢、抑制交感神经造成低血压，使心肌缺乏正常供血引起[22]；国内外研究已证明此改变的可逆性，停药后大多能恢复[23]，一般不用药物干预治疗,属于功能性改变；但部分精神病人在服药前或几十年的服药过程中出现了器质性的心脏病变，心电图也可表现为ST-T改变，这类病人很多需要药物干预治疗,可临床医生无法鉴别,而耽误了病人的治疗；基于这一现象对使用抗精神病药物心电图有ST－T改变的病人进行心得安试验，判断该类病人心电图ST－T 改变的性质，指导临床医生用药治疗。以此同时,如果该试验阳性，可作为诊断性治疗的依据，对于服用抗精神病药物引起心电图ST-T 改变的病人使用心得安治疗，起到保护心肌作用,保证用药的安全性。对于基层的精神病医院，在经济条件和各种条件受限的境况下，心得安试验对于服用抗精神病药物引起心电图ST-T 改变不失为一种简易、安全、经济实用的诊断治疗方法。

综上所述，虽然目前现代化的检查方法很多，心得安试验在器质性心脏病和功能性心脏病的鉴别诊断、治疗用药的应用、精神科领域的应用，尤其在女性冠心病的鉴别诊断上[24]，仍然不失为一种可靠、有效、无创的的检查诊断方法，它不仅为临床提供可靠的诊断依据，对指导临床用药，使病人得到及时、有效的治疗起到不可低估的价值，且简便易行，价格低廉，安全可靠，阳性率高，容易被患者所接受，特别适合基层医院。