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咽喉证治撷粹 2018/12/10（标签：伤寒 温病 温疹（瘟疹） 缠喉风 白喉 烂喉痧 截喉痈） 张介宾曰：“人有二喉，一软一硬。软者居后，是谓咽喉（由肌肉和黏膜构成，也叫咽头），乃水谷之道，通于六府者也。硬者居前，是谓喉咙（由软骨与肌肉构成，又称喉头），为宗气出入之道，所以行呼吸，通于五藏者也。”（《类经·卷二十一》）食管以上为咽（咽为食道通称），气管上端为喉（喉为气管通称）。咽是饮食和呼吸的共同通道，咽部的炎症(咽炎)通常会引起喉咙痛，故咽亦谓“嗌”或“喉”也。人体中有很多经脉均循行至咽喉，《灵枢》记载，任脉“至咽喉”，督脉“入喉”，冲脉、任脉“会于咽喉”，手太阳经“循咽”，手少阴经支者“上挟咽”，足少阳经别“上挟咽”，足阳明经别“上循咽”，足太阴经别“上结于咽”。故咽喉疾患，可与某些内脏和经脉病变有关，而与肺、胃之关系更为密切。既称“二喉”，故咽喉证亦称喉证也。  “咽喉之证，有内伤、外感，或凉或热，或虚或实，或有传染或无传染之殊”（《医学衷中参西录》）。但“咽喉一症，其来也速。其势也猛，其致病之由也杂。医者审证用药，寒热攻补，各有所宜，诚未可偏执一是也。顾自来治喉症者无专书，临证者卒鲜把握”（《重订囊秘喉书》）。 王洪绪认为，咽喉之间素分毫无病，顷刻之间，或痛或闷，此系虚寒、阴火之证。此又似伤寒杂病中出现的亡阳证。用肉桂、炮姜、甘草各五分（1钱＝10分＝3克或4.6克），置碗内浸以滚水，仍将碗置于滚水中，饮药一口，徐徐咽下立愈。或用乌附之片，涂以鲜蜜，火炙透至黑，取一片口含咽津，至片不甜时，再换一片，亦立愈。但张锡纯指出，按王氏之说，咽喉陡然疼闷者，皆系因寒，然亦有因热者，或其人素有蕴热，陡然为外感所束（热不外出而窜咽喉），或劳碌过度（似伤寒杂病中的亡阴证），或暴怒过度（亡阴，或冲气挟肝火上冲），皆能使咽喉骤觉疼闷。对此，临证者须对患者之性情、身体及动作予细心察验，尤以脉象之虚实凉热作判断，自无差谬。倘仍恐审证不确，察其病因似寒，但尤恐病因是热，此仍可试含以上蜜炙附子片一片，以细验其病之进退，然后再予确诊。此谓咽喉之证以热居多，但亦兼有寒者也。 喉证间有《白喉忌表抉微》诸方不效而反加剧者。对此张锡纯有治案：一师范生得喉证，屡经医治，不外《忌表抉微》诸方加减，但病日增重，医者诿谓不治。后张锡纯为其诊视，其脉细弱而数，黏涎甚多，须臾满口，即得吐出。知系脾肾两虚，肾虚气化不摄，则阴火上逆，痰水上犯。而脾土虚损，又不能制止（若脾土不虚，不但能制痰水不泛，并能治阴火上逆），故其咽喉肿疼，黏涎若是之多也。投以六味地黄汤加于术，又少加苏子。连服十剂痊愈。此谓喉证因虚（脏虚）者也。至喉证原有因下焦虚寒迫其真阳上浮，或因下焦阴虚不能摄阳所致者，治以引火归原则为正治之法。 《伤寒论》中不乏咽喉证例，但伤寒兼病咽喉又有出于这些咽喉证例之外者。譬如张锡纯治案：一农学生，患伤寒三四日，倦卧昏昏似睡，间作谵语，呼之眼微开，舌上似无苔，而舌皮甚干，且有黑斑，咽喉疼痛，小便赤而热，大便数日未行，脉微细兼沉，心中时觉发热，而肌肤之热度如常。此乃少阴伤寒之热证，因先有伏气化热，乘肾脏虚损而窜入少阴，遏抑肾气不能上达，是以上焦燥热而舌斑咽痛也；其舌上有黑斑者，亦为肾虚之现象。至其病既属热而脉微细者，诚以脉发于心，肾气因病不能上达与心相济，其心之跳动即无力，此所以少阴伤寒无论或凉或热其脉皆微细也。遂为疏方：生石膏（细末）二两（1两＝10钱＝30克或46克），生怀山药一两，大潞参六钱，知母六钱，甘草二钱。先用鲜茅根二两煮水，以水煎药，取清汤三盅（汤盅叫小碗），每温服一盅调入生鸡子黄一枚。服药一次后，六脉即起，服至二次，脉转洪大，服至三次，脉象又渐和平，精神亦复，舌干咽痛亦见愈。翌日即原方略为加减，再服一剂，诸病全愈。此谓喉证因实（热实）者也。 喉科大要须辨内外二因，“如外感六淫之邪，痰火上壅而为病。内伤饮食煎炒，热伤肺胃及房劳伤肾，郁怒伤肝。”（《喉科秘诀》）但其肿痛是喉证之特征一端。张锡纯拟有“咀华清喉丹”专治咽喉疼痛，方为：大生地黄（切片）一两，硼砂（细研）钱半。将生地黄一片裹硼砂细末少许，徐徐嚼细咽之，半日许宜将药服完。张锡纯称：此方愚用之屡矣，随手奏效者不胜纪矣。方中生地黄之性能滋阴清火，无论虚热、实热服之皆宜；硼砂能润肺，清热化痰，消肿止疼。二药并用，功力甚大。而又必细细嚼服者，因其病在上，煎汤顿服，恐其力下趋而病转不愈。且细细嚼咽，则药之津液常清润患处也。此所谓医者意也。惟仁人君子始可以学医，为其能费尽苦心以救人也。 《医学衷中参西录》还收录了如下良方： 赵晴初曰：鸡蛋能去喉中之风（喉风系咽喉肿痛等多种疾患的泛称），余治一幼童喉风证，与清轻甘凉法，稍加辛药，时止时发。后有人教服鸡蛋，顶上针一孔，每日生吞一枚，不及十枚，病愈不复发。 友人齐自芸曰：平阳何汉卿游戎患喉疼，医者治以苦寒之药，愈治愈甚，渐至舌硬。后有人教用棉子油煎生鸡蛋，煎至外熟，里仍微生，日服二枚。未十日遂大愈。 咽喉肿疼证有外治异功散方甚效。其方用斑蝥一钱，真血竭（未研时微带紫黑，若血干之色，研之红如鸡血，且以置热水中则溶化，须臾复凝结水底成块者）、制乳香、制没药、上麝香、全蝎、大玄参、上梅片各分半，将斑蝥去翅足，糯米拌炒，以米色微黄为度，去糯米。用诸药共研细，瓶收贮，勿令透气。遇有咽喉肿疼证，将药捏作小块，如黄豆粒大，置在小膏药上，左肿贴右，右肿贴左，若左右俱肿，均贴在结喉（项间高骨）旁边软处。阅五六时，即揭去膏药，有水泡，用银针挑破，拭净毒水，能消肿止疼，真救急之良方也。 白喉之证，原亦温病之类，但内伤偏重者则发白或至腐烂，实为喉之重症（传染病）。人之外肤肺主之，人之内肤三焦主之。白喉之证心肺先有蕴热，外感之邪又袭三焦而内逼心肺，此令心肺之热遂与邪气上并而现证于喉。三焦色白，故喉中作白色。白喉又称双缠喉风（缠喉风发于双侧），白喉杆菌产生的外毒素是致病的主要因素。既有外邪，原宜发表；但因有内热，实大忌用辛热之药发表（麻黄、桂枝、紫苏、生姜辛温发表）。唯薄荷、连翘诸药（薄荷、连翘、葛根辛凉发表），辛凉解肌宜通，复于大队凉润之药并用，既能散邪，尤能清热，所以服之辄效也。若其内热炽盛，外感原甚轻者，其养阴清肺汤（《白喉忌表抉微》之方）亦可用，特其薄荷宜斟酌少用，不必定用二钱半。今将其养阴清肺汤详录于下，以备采用。方为：大生地一两，寸麦冬六钱，生白芍四钱，薄荷二钱半，玄参八钱，丹皮四钱，贝母四钱，生甘草二钱。喉间肿甚者，加生石膏（原用煅石膏。煅则敛、生则散，而炽盛之火散之则消，敛之则实）四钱；大便燥结者，加清宁丸二钱，玄明粉二钱；胸下胀闷，加神曲、焦山楂各二钱；小便短赤者，加木通、泽泻各一钱，知母二钱；燥渴者，加天冬、马兜铃各三钱；面赤身热，或舌苔黄色者，加金银花四钱，连翘二钱。《白喉忌表抉微》中之神仙活命汤亦为治白喉之良方（龙胆草二钱、京元参八钱、马兜铃三钱(蜜炙)、板蓝根三钱、生石膏五钱、炒白芍三钱、川黄柏一钱五分、生甘草一钱、大生地一两(当用鲜者)、全瓜蒌三钱、生栀子二钱），但方中宜加连翘三钱，热甚者可将生石膏加倍，或加两倍；若大便不通者，大黄、芒硝皆可酌加。现代医学指出，白喉（diphtheria）是由白喉杆菌所引起的一种急性呼吸道传染病，以发热，气憋，声音嘶哑，犬吠样咳嗽，咽、扁桃体及其周围组织出现白色伪膜为特征。严重者全身中毒症状明显，可并发心肌炎和周围神经麻痹。此谓喉证因外感、内伤及病毒传染者是也。  （咽喉发炎，所现白斑或外来之邪袭入三焦所致） 以上为有关喉证治方之索引。然就世传喉科之书亦有佳本可推。“《囊秘喉书》一书，前年俞金门别驾刊刷送人，盖欲使穷乡僻壤之区，无医可延者，得此书亦可以根据症检方，根据方服药，人人得以自治，其用心可谓至矣。”（《重订囊秘喉书》·张序）又《重订囊秘喉书》是杨龙九创作的医科喉科类书籍，其张序信誓：苟能推此书而普及天下，则凡患喉症者，均可脱至险之途，而登仁寿之域。可见此书之重（张跋称：反复研究，确有至理，取而用之，复有神效，较之为尽善之书）。另，“破头黄真人者，不知何许人，所传《喉科秘诀》一书世鲜能知，而宫、姜、周三先生者，亦不可得而闻焉（是书破头黄真人传授。宫兰翁、姜白石又传与周诗先生）。……晚近喉科之书……于喉科症治，类多阐发，然得真人之孤本而读之，则撷精摘粹，别具深心，要语不烦，切于实用，洵为初学之入门，而喉科所资，为能考者也。是乌可任其湮没而不彰欤？”（《喉科秘诀》）又是一个“真本”！ 喉之重症还有烂喉痧等。白喉之病，又恒有与烂喉痧相并者。故有谓“白喉证原分两种：耐修子所谓白喉忌表者，属内伤之白喉（此即使内邪表散到经络也不会祛除，而会再次深入体内而难祛，故提出“忌表”）也。其病因确系煤毒洋烟及过食煎炒辛热之物，或贪色过度，以致阴液亏损虚火上炎所致，用药养阴清肺原为正治。其由外感传染者，为烂喉痧，喉中亦有白腐（烂喉痧兼“白喉”也！此乃烂喉痧与白喉相并）。乃系天行时气入于阳明，上蒸于肺，致咽喉溃烂，或兼有疹子（温疹），正是温热欲出不得所致，正宜疏通发表使毒热外出。二证之辨，白喉则咽中干，喉痧则咽中多痰涎；白喉止五心烦热，喉痧则浑身大热云云。诚能将此二证，一内因、一外因辨别极精。”（《医学衷中参西录》）又白喉与烂喉痧证均有外感，特白喉证内伤重而外感甚轻。故外邪袭入三焦致喉现白色时，只在方中宣散之品类少用薄荷、连翘便能逐出外邪。而烂喉痧系阳毒挟有瘟毒，初得之时则宜重用辛凉宣散之品（忌用辛热、温热之品），同时重用凉药以佐之。此所谓喉证有内伤、外感，或有传染或无传染之殊也。  （白喉引起严重的咽喉发炎）  （咽部不易脱落的白色假膜）   （烂喉痧之全身弥漫性发红（猩红），可见点状红色皮疹） 由是知，白喉与喉痧属并立两证。故审其喉证系烂喉痧者，只宜观其喉中恒红肿异常便可，不必关注发白或不发白。仲景所谓“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血，五日可治，七日不可治”（《金匮》）者，烂喉痧也。西医谓“猩红热”（肌肉红热，出疹甚密）。而“痈发嗌中（咽喉中），名曰猛疽，猛疽不治，化为脓，脓不泻，塞咽半日死”（《灵枢·痈疽篇》）者，截喉痈也。既是嗌生脓血，便知截喉痈即烂喉痧之重者也。至谓不泻其脓则危在目前，是针刺泻脓原为正治之法；若不待其化脓，针刺以出其恶血更可为正治之法（若待其脓成而后泻之，恐不容待其成脓就有危险）矣。烂喉痧属温疹之证，有毒菌传染则不易治，而兼喉证者治之尤难，但可治以《伤寒论》之麻杏甘石汤。借用此方时，生石膏之分量当十倍于麻黄（麻黄：石膏＝1:10），其热甚者，石膏之分量又当二十倍于麻黄。至截喉痈，可试治于张锡纯拟消肿利咽汤（天花粉一两，连翘四钱，金银花四钱，丹参三钱，射干三钱，玄参三钱，乳香二钱，没有二钱，炙山甲钱半，薄荷叶钱半），脉象洪实者加生石膏一两，小便不利者加滑石六钱，大便不通者加大黄三钱。张锡纯还指出，烂喉痧或截喉痈者，其病初得脉多浮而微数，或浮而有力，久则兼有洪象，此乃喉证兼瘟病也。大抵系一时之疠气流行而互相传染也。遇脉之初得浮数有力者，重用玄参、花粉以清其热，牛蒡、连翘以利其喉，再加薄荷叶二钱以透其表，类能奏效。其为日既深，脉象洪而有力者，又恒用白虎汤加银花、连翘、乳香、没药治愈。为其有截喉痈之名，间有加炙山甲，以消其痈肿者，其肿处甚剧，呼吸有窒碍者，恒先用铍针刺出恶血，俾肿消然后服药，针药并施，其奏功亦愈速。白喉、烂喉痧及截喉痈等皆与温病有关，而温病属伤寒，是伤寒便或有传染性。即无论中风（寒随风至）、伤寒，入阳明皆化为温（实中风、伤寒、温病并列），故温病乃伤寒之归宿，其多具有传染性、流行性、季节性、地域性。 喉证杀人最速者有：乳蛾，多因酒色过度，郁结而生，急者，旦发暮死；舌喉痈，肥人感热性躁，多生此症，如气闭不通，无形无声，多是危症；缠喉风，因心中燥结而发，若见喘急、额汗，危在旦夕；刺喉，多因劳病未愈，虚火上炎，营血已竭，此是危笃将殂；酒毒喉痹，此心脾积热，形象虽凶，速治可愈（出血犹之救火）……看来“猝死”者，亦或因易忽略之喉证也。而另有喉证之难愈、坏症者，也只能在我执之痛苦中带病延年。噫！上天有好生之德，但只对厚德、惜福者。 |
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