深夜十点，120救护车闪着警灯呼啸而来，传来一串高亢的“嘀嘟！嘀嘟！”鸣笛音，迅速地停驻在急诊大门前……这是急诊科最熟悉不过的场面，意味着有重病号到来。
救护车后门“哗啦！”一声被推开，一位体型稍胖的中年女患者被快速推进了抢救室。
神志清楚，对答切题，呼吸稍促，面色潮红……这是患者最直观的症状。
在抢救室随时待命的张小护迅速为患者接上心电监护、测指脉氧、测血压……然而心电监护仪却出现了抢救室内难得一见的安静场面：HR: 99次/分，R:21次/分，BP:109/65mmHg，SPO2:100%。
看到如此平稳的生命征，我一度怀疑这次120救护车是否接错了病号。
但毋庸置疑的是，有时心电监护提示生命征平稳，却不一定代表患者病情稳定。还应考虑是否存在测量操作错误、仪器故障、使用药物甚至医护人员粗心大意而出现假象的情况。
因此，我们要求使用前必须先检查仪器是否有故障，多次认真测量生命体征，反复询问和检查患者目前是否使用过影响生命征的药物，尤其是升压药。
我认认真真地检查了两遍，确认没有上诉所提到的各种问题。
可既然患者神志清楚，对答切题，检查配合，且生命体征平稳，为何深夜被救护车急诊送入抢救室呢？
“别看生命征平稳，但她的病情特别重……”随车医生一脸严肃地告知，提醒我不可掉以轻心，随后便将病史、查体和检查详细道来。
病例
病史： 患者因发热3天就诊，既往病史无特殊，于入院3天前无明显诱因开始出现发热，体温约39.0℃，伴鼻塞、流涕、咳嗽不适，偶有头晕、乏力，无咳痰，无肌肉酸痛，无腹痛、腹胀、腹泻，无恶心、呕吐，无胸痛等不适，自服中药(具体不详)等治疗，上诉症状未见好转。入院2天前于当地诊所静滴“退烧药”（具体不详），用药后出现过呕吐胃纳1次，病情无明显缓解。遂于1天前至当地中医院就诊，予口服“中成药”（具体不详）处理，仍无明显好转，抽血化验检查提示全身多脏器功能衰竭，患者家属要求转院治疗。自发病来，乏力疲倦，胃口差，睡眠尚可，大便正常，尿量偏少，体重无明显变化。
查体： T：37.5℃，P：98次/分，R：24次/分，BP：110/66mmHg。神志清楚，全身皮肤散在丘疹，巩膜轻度黄染，散在皮下瘀斑。浅表淋巴结未触及。颈软无抵抗，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，心率98次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部柔软，全腹无压痛，无反跳痛，无肌紧张，未触及包块，肝、脾肋下未触及。移动性浊音阴性，肝区、双肾区无叩击痛。四肢肌力、肌张力正常，双侧病理征阴性。
“患者不仅病情重，更为棘手的是诊断不清，更别说如何治疗……”随车医生讲述完后，将将厚厚的检查化验单和详细的出院记录塞给我。
我再次询问病史和体格检查，发现和随车医生所诉并无不同。
仔细阅读了出院记录后，我又仔细看了那一沓厚厚的检验检查单：
血常规：血小板:12*10^9/L，白细胞:17.4*10^9/L，血红蛋白:113.0g/L；肌酐:336umol/L，FIB:0.79g/L，APTT: 129.8s，总胆红素:59.5umol/L，直接胆红素:57.1umol/L，谷丙转氨酶:4185U/L，谷草转氨酶:17500U/L，乳酸脱氢酶:11560U/L，肌酸激酶:1510U/L，肌酸激酶同工酶:180U/L；心脏彩超提示EF:62%，心肌收缩良好，未见心内异常结构; 腹部、泌尿系超声检查未见明显异常，胸片提示肺纹理增粗，未见明显异常……”
看着化验检查单上凶多吉少的数字，我隐隐为患者的病情担忧。
患者发热3天就诊，迅速出现多脏器功能衰竭，究竟是什么病因导致的?
发热，是一个很常见的临床症状，而发热的病因有很多，最常见的是感染（包括各种细菌感染，病毒感染，支原体感染、真菌感染等），其次是结缔组织病、恶性肿瘤等…… 她，会不会是感染性发热呢？ 如果是，是什么致病菌能够如此快速地导致多脏器功能衰竭？ 会是恙虫病么？会是流行性出血热么？甚至是败血症？ 这些可鉴别的疾病，一个个不停地在我脑海中反复推断着。
对于诊断不清的患者，全面详细地追问病史、细致的体格检查和全面化验检查都至关重要。 患者系一名楼道清洁员，平素体健，无特殊病史，否认肝炎肝病、肾病、冠心病、高血压病、糖尿病、结核病等慢性病，否认输血制品、手术及重大外伤病史，近期无外出到疫水疫区等情况。 “我就是有点发热，人有点累，有时流鼻涕，诊所的医生说是感冒，以前也是喝喝中药就好了，不知道这次怎么会这样？”患者及家属很不理解，甚至一度拒绝在基层医院治疗。 “好好想想，服用的是什么中药，有多少种药物？”我继续追问。 “不清楚，就是以前治感冒剩下的一两包中药，一次性都熬了，都喝完了……” 这次多脏器功能衰竭会不会是药物中毒呢？可惜患者无法提供中药成分。 在没有充足证据和十足把握的情况下，我自然不可能说出内心的推测。 “中药方还有么？药渣还能找到么？”我继续追问到。 “药方没有了，药渣都被倒入垃圾堆，可能被清理啦。”家属回复到。 “你病情危重，诊断不清，建议到ICU治疗，估计要做透析……”我拿着红色病危单放置他们面前。 “医生，我就是得了比较重的感冒，没那么严重吧……”患者对收入ICU治疗很不理解，显然是没有充分意识到病情危重。 “如果是感冒，怎么会出现血小板严重下降？肝功能还这么差，肾功能也不好……”面对这一堆铁证如山的化验，家属自然是无法反驳，只好接受我的建议。 遂以（1）发热及多脏器功能障碍查因；（2）多器官功能衰竭（肝、肾、心、血液）收入ICU治疗。
在ICU治疗期间，多次为患者查体：心率:112次/分，呼吸:21次/分，BP:120/80mmHg，SPO2:100%，神志清，全身多处瘀斑，未见焦痂溃疡，淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，未闻及杂音。腹部柔软，全腹无压痛，无反跳痛，无肌紧张，未触及包块，脾肋下未触及，双肾无叩痛，无移动性浊音。双下肢无浮肿。 同时完善更多的检查检验：乙型肝炎表面抗原:299.910 ng/ml，乙型肝炎E抗体:29.910NCU/mL，乙型肝炎核心抗体:14.910IU/mL，乙型肝炎病毒核酸:<500.0IU/ml（检测下限:500IU/ml）；血常规：白细胞总数:12.72*109/L，血红蛋白浓度:94g/L，血小板总数:14*109/，粒细胞百分比:78.40%；血浆乳酸测定:7.31mmol/L，降钙素原:10.770ng/ml，总胆红素:63.60umol/L，直接胆红素:42.00umol/L，间接胆红素:21.60umol/L，血清氯:94.20mmol/L，阴离子间隙:21.10mmol/L，肌酐:272.00Umol/L，血清钙:1.67mmol/L，尿素氮:15.65mmol/L。血清钾:3.80mmol/L。尿常规示：尿胆原:3.4umol/LUNI/L；胆红素:1 ；蛋白:3 ；镜检红细胞:2 。 谷丙转氨酶:3745U/L;谷草转氨酶；15600U/L，乳酸脱氢酶：11140U/L 肌酸激酶：1320U/L，肌酸肌酸同工酶：163U/L。中段尿培养及计数、甲型/乙型流感病毒抗原检测、血培养及鉴定为阴性、甲功、真菌1,3-β-D葡聚糖检测、登革热NS1抗原检测、抗双链DNA抗体、梅毒、HIV、丙肝抗体、抗核抗体、抗双链DNA、甲型/乙型流感病毒抗原、甲型流感病毒、乙型流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒1型、副流感病毒、副流感病毒3型、肥达外斐试验、肺炎支原体、常见肿瘤标志物均未见明显异常；心脏、腹部、泌尿系彩超未见明显异常；床边胸片提示双侧支气管肺炎。
入ICU后，立即予重症监护、中流量给氧、CRRT联合血液灌流，予抗感染、营养、调节免疫、护肝、退黄、护胃、维持水电解质平衡等治疗。
事情的真相永远不会这么简单！
虽然患者否认有肝炎肝病，检验却提示“乙肝小三阳”，或许患者早有已慢性肝炎，只不过患者自己和家属都不知道罢了。甚至我怀疑发热乏力等症状都是肝炎的临床表现，而并非感冒。 此外，患者多个脏器损坏中以肝脏损坏表现最为严重，难道患者是慢加急肝衰竭（药物性肝衰竭）并发多脏器功能障碍？但这需要排除进一步排除登革热、流行性出血热、EB病毒感染、恙虫病甚至败血症等感染性疾病。
那么发热会是上述所提的感染性疾病所致么？ （1）登革热：登革热（dengue）是登革病毒经蚊媒传播引起的急性虫媒传染病。登革病毒感染后可导致隐性感染、登革热、登革出血热，登革出血热我国少见。典型的登革热临床表现为起病急骤，高热，头痛，肌肉、骨关节剧烈酸痛、部分患者出现皮疹、出血倾向、淋巴结肿大、白细胞计数减少、血小板减少等。登革热常有发热，皮疹，出血，淋巴结肿大等，本病例除了发热、出血倾向和血小板减少，无其他症状，登革热NS1抗原检测为阴性；追问病史否认有蚊虫叮咬及周围有人感染过登革热，暂不支持。 （2）流行性出血热：又称肾综合征出血热，是危害人类健康的重要传染病，是由流行性出血热病毒（汉坦病毒）引起的，以鼠类为主要传染源的自然疫源性疾病。以发热、出血、充血、低血压休克及肾脏损害为主要临床表现。本病例虽然发热，凝血功能极差及血小板减少，但无出血，充血，低血压表现，除外，流行性出血热常有：三痛（头痛、腰痛、眼眶痛）及皮肤黏膜三红（脸、颈和上胸部发红），但患者均无相应的症状及体征。入院后追问家中是否有老鼠，也到否认答复，血清特异性抗体同样提示阴性，从临床症状及病程发展，也不支持。 （3）EB病毒感染：常见的是传染性单核细胞增多症，这是一种急性淋巴组织增生性疾病，其临床表现为发热、咽炎、淋巴结炎、脾大、肝功能异常、外周血中单核细胞和异型淋巴细胞大量增多。其临床典型三联征为发热，咽峡炎和淋巴结肿大，多数患者预后良好。本病例无明显咽峡炎及淋巴结肿大，不支持。 （4）恙虫病：是由恙虫病东方体（恙虫病立克次体）引起的急性传染病，系一种自然疫源性疾病，啮齿类为主要传染源，恙螨幼虫为传播媒介。病患者多有野外作业史，潜伏期5～20天。临床表现多样、复杂，合并症多，常可导致多脏器损害。该病起病急，有高热、毒血症、皮疹、焦痂和淋巴结肿大等特征性临床表现，严重者可因心肺肾衰竭而危及生命。本病患者无明显外出作业史，否认去草地、田地等，病程中除了发热，未见焦痂溃疡及扪及淋巴结肿大，发病时间短，外婓肥达实验为阴性，故不支持。 （5）败血症： 是指致病菌或条件致病菌侵入血循环，并在血中生长繁殖，产生毒素而发生的急性全身性感染。可出现发热畏寒，寒战高热，神志改变，感染性休克，弥散性血管内凝血（DIC），呼吸窘迫综合征等，ICU中最常见的多脏器功能衰竭病因，非感染性休克莫属。该病一般有发热，PCT、WBC及CRP升高，一般病程较长（大多数3天以上），脓毒症一旦进展多脏器功能衰竭，几乎会不同程度影响循环及呼吸功能，势必会使用升压药及呼吸机（包括无创呼吸机）支持。而本病例最突出特点：患者发热起病，服用退热药及中药，3天迅速进入MODS，其中以肝脏损伤表现尤其突出，而整个病程中患者血压及血氧良好，无需所用升压药及呼吸机支持。 另本病例是有发热，PCT、WBC升高，存在有感染性因素，但不太像感染性休克所致MODS，故不支持败血症及感染性休克。
发热会不会是非感染性疾病所致的？ 非感染性疾病发热常见于免疫性疾病、红斑狼疮、风湿热、类风湿性关节炎、结节性动脉周围炎、皮肌炎、溶血性贫血、网状内皮细胞增生症、白血病、再生障碍性贫血及各种恶性肿瘤及药物热等疾病，但该患者除发热，无其他特殊临床表现， 目前常规风湿免疫和肿瘤指标提示阴性结果，目前无明显阳性证据支持以上考虑，暂不考虑。 因此诊断： 1、慢性乙型病毒性肝炎（重型，慢加急肝衰竭）；2、多脏器功能衰竭；3、药物性肝衰竭；4、弥散性血管内凝血；5、双侧支气管肺炎。 诊断依据： 患者既往乙肝多年可能，平时未体检，既往肝脏基础及状态不详；因发热就诊，使用“退热药”和“中药”，可能是使用这些药物导致急性肝损害、心肌损伤、肾损害及血液系统损害，所以实验室检查迅速提示肝酶明显升高，凝血功能极差，PLT极低，心肌酶高，肌酐升高，为多脏器功能衰竭表现。另因为患者既往有乙肝、慢性肝病基础，所以肝脏损伤特别突出，肝脏实验室指标严重异常。
治疗方案： 继续CRRT联合血液灌流，大量输血浆等血制品，予护肝、退黄、抗感染等支持治疗。 经过这些治疗，患者肝功能逐渐改善，血小板计数慢慢较回升，无明显发热，胃口明显好转，血压及血氧依然良好，尿量明显增多，最后顺利转出ICU至普通病房治疗。 ★《病例迷踪》第五期★ |
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