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（ 级 年度）
所在单位（公章）： 柳河县第七中学
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姓 名
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性别
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出生年月
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职务（职称）
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任教学科
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班主任情况
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骨干教师证书编号
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认定时间
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年度主要业绩
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教育教学情况
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业绩情况
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骨干作用情况
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注：1.所有业绩（教育教学情况除外）均需提供相应的复印件。
2.本表双面打印，由考核部门存档。
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学校综合评价
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业绩量化得分
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骨干作用
得分
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教育教学
得分
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综合得分
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考核结果
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本人
意见
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（签字）：
年 月 日
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学校
意见
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（公章）
年 月 日
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县（市、区）考核部门
意见
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（公章）
年 月 日
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市考核部门
意见
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（公章）
年 月 日
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