呼吸泵衰竭监测与治疗｜共识易览

呼吸泵衰竭（respiratory pump failure）是导致危重神经系统疾病患者预后不良甚至死亡的急危重症。中华医学会神经病学分会神经重症协作组和中国医师协会神经内科医师分会神经重症专业委员会推出《呼吸泵衰竭监测与治疗中国专家共识》，主要涉及了呼吸泵衰竭的定义、呼吸泵衰竭的监测和呼吸泵衰竭的治疗三大部分内容，主要推荐意见如下：

呼吸泵衰竭定义

• 呼吸泵衰竭以自主呼吸驱动力不足和呼吸调节障碍为临床特征，表现为低氧血症和高碳酸血症（Ⅱ型呼吸衰竭）时，可危及生命；对此，神经重症医师必须尽早展开监测与治疗，以降低病死率（专家共识）。

呼吸泵衰竭监测

• 掌握呼吸泵衰竭的监测技术与方法，关注呼吸泵衰竭的早期临床表现，为尽早展开呼吸功能支持治疗提供依据（专家共识，A级推荐）。

呼吸泵衰竭治疗

1

无创机械通气治疗

• 重症肌无力（4级证据，D级推荐）、运动神经元病（2级证据，B级推荐）、肌营养不良（4级证据，D级推荐）患者可予NIPPV治疗。

• 无创正压通气（NIPPV）治疗指征包括：症状性高碳酸血症，夜间呼气末CO₂分压>50 mmHg，夜间SpO₂<90％持续1 min以上，最大吸气压力（MIP）<-60 cmH₂O，鼻吸气压力（SNP）<40 cmH₂O或用力肺活量（FVC）<50％预测值（4级证据，D级推荐）。

• 无确切证据支持急性炎性多发性神经根神经病患者应用NIPPV治疗（4级证据，D级推荐）。

• 意识障碍、呼吸微弱或无力、咳痰明显无力的患者禁止使用NIPPV治疗（专家共识）。

• NIPPV期间注意PaCO₂、气道分泌物监测（专家共识）。

2

气管插管

• 患者出现严重低氧血症和（或）高碳酸血症（PaO₂<60 mmHg，尤其是充分氧疗后仍<60 mmHg；PaCO₂进行性升高，pH动态下降）以及气道保护能力明显下降时，应予气管插管（专家共识，A级推荐）。

3

气管切开

• 急性脑损伤符合气管切开适应证患者需尽早（≤10 d）气管切开，以降低远期病死率，缩短机械通气时间和ICU滞留时间，但可能增加气管切开率（1级证据，B级推荐）。

4

机械通气

• 呼吸频率、节律、幅度严重异常，经充分氧疗后PaO₂无改善、PaCO₂进行性升高，pH值动态下降时，可考虑机械通气治疗（专家共识）。

5

机械通气撤离

• 推荐机械通气患者以自主呼吸试验为核心的程序化撤机方案（表1）（2级证据，B级推荐）。

6

气管插管拔除

• 存在咳嗽呼气峰值流速降低（≤35或≤60L/min）、痰液量增加（>2.5 ml/h）、不能遵嘱完成一指令、机械通气时间>7 d、咳嗽力量减弱、严重左室收缩功能减低患者，需暂缓气管插管拔除（2～3级证据，B级推荐）。

• 在考虑可行气管插管拔除前，可用气囊漏气试验预测气管插管拔除和再插管风险。若气囊漏气量减少且具有喉部水肿危险因素时，暂缓气管插管拔除；若无喉部水肿危险因素，仍可考虑气管插管拔除（1级证据，B级推荐）。

• 意识障碍但不伴肺炎、且咳嗽反射良好的患者，可尝试气管插管拔除（3级证据，C级推荐）。

7

气管切开套管拔除

• 咳嗽能力和气切套管封堵耐受时间是气切套管拔除的主要评估指标，可选用QSQ评估量表综合判断拔管可行性（1级证据，B级推荐）。

8

气道清理

• 气道清理技术是安全的，但缺乏患者获益证据（1级证据，B级推荐）。在未获得新证据之前，可延续以往护理常规（专家共识）。

• 祛痰药物可用于气道清理，但缺乏患者获益证据。因此，不推荐常规使用（1级证据，B级推荐）。

• 颅内压显著升高患者，需缩短气管内吸痰、震动排痰、体位引流和扣背等胸部物理护理时间（<30 min）（1级证据，B级推荐）。

9

呼吸中枢兴奋剂

• 鉴于目前尚无呼吸泵衰竭患者应用呼吸兴奋剂的研究，呼吸中枢兴奋剂的使用可暂延续以往常规治疗，但有必要加强研究，证实药物的有效性（专家共识）。