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陈彩霞 黄立 翻译 马新华 校对 摘要 目的：提供急性颅脑损伤(ABI)患者机械通气和呼吸支持的临床实践建议和研究议程。 方法：我们召集了一个国际共识小组，成员包括29名在急性呼吸衰竭、神经重症监护或两者兼有的重症监护医学临床医生和科学家，以及两名无投票权的方法学家。该小组分为七个小组，每个小组都参与处理与重症监护病房(ICU)收治的ABI患者相关的预先定义的临床实践领域，其中ABI被定义为急性创伤性颅脑或脑血管损伤。专家小组进行了系统的搜索，并使用评估、发展和评估(GRADE)方法对建议进行评级，以评估证据和制定问题。修改后的德尔福程序通过四轮投票实施，小组成员被要求回答问题(第一轮-第三轮)，然后是推荐陈述(最后一轮)。强推荐、弱推荐或不推荐分别被定义为小组中超过85%、75%-85%和<75%的成员同意一项陈述。 结果：各领域的评分均为低、极低或缺失。共识产生了36项声明(19项强建议，6项弱建议，11项不建议)，涉及气道管理、无创呼吸支持、机械通气战略、呼吸衰竭的救援干预、呼吸机撤离和脑损伤患者的气管切开术。确定了几个知识缺口，以便为未来的研究提供信息。 结论：这一共识为入住ICU的ABI患者的管理提供了指导。证据一般为不充分或缺乏，需要进一步的研究来证明不同管理方法的可行性、安全性和有效性。 关键词：机械通气，呼吸衰竭，ARDS，创伤性脑损伤，急性脑卒中，蛛网膜下腔出血 引言 入住重症监护病房(ICU)的急性脑损伤(ABI)患者经常需要机械通气或其他形式的呼吸支持。这些患者可能会因为失去气道保护反射或呼吸动力减弱而出现呼吸衰竭，并面临肺炎和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等肺部并发症的风险。机械通气被用来通过控制动脉二氧化碳分压来确保可靠的氧气输送和调节脑血流动力学。同时，由于胸腔内压、中心静脉压和颅内压之间复杂的生理相互作用，机械通气会对大脑产生不良影响。在危重病人中广泛应用的肺保护性通气，可能会因为上述担忧而不适用于脑损伤患者。在ABI人群中，不仅是通气策略，气管插管、呼吸机撤离、拔管和气管切开术的决策也缺乏明确性。此外，对于严重呼吸衰竭的先进抢救疗法(如俯卧位、肺泡复张手法(ARMS)和体外膜氧合(ECMO))的安全性和有效性在这一人群中尚未确立。 为了解决这些问题，我们成立了一个协商一致的小组，主要任务有两个。首先，为ABI患者机械通气的最佳临床实践提供循证建议。第二，找出知识缺口，并为这一领域的研究提出议程。小组讨论了与目标人群相关的七个临床实践领域：(1)气管内插管的适应症；(2)确保氧合和通气的非侵入性干预；(3)机械通气的设置；(4)动脉血气指标；(5)并发急性脑损伤及严重呼吸衰竭患者的抢救干预；(6)呼吸机撤离和气管拔管的标准；(7)气管切开的标准和时机。 方法 小组遴选和管理 一个多学科的国际共识小组由29名强化治疗专家组成，他们被选中，是因为他们在神经重症监护和或急性呼吸衰竭和机械通气方面具有成熟的临床和科学专长。小组选择的其他标准包括来自科学学会的代表和在形成共识和制定指南方面有公认经验的个人。协商一致小组还包括两名不参与投票的方法学家，他们被邀请协助文献数据提取、方法学评级，并执行包括荟萃分析和投票结果分析在内的生物统计学任务。 协商一致小组由两位主席(RS，CR)牵头，他们构思了项目，确定了目标、交付成果、里程碑和时间表，与欧洲重症监护学会(ESICM)领导层接触以获得认可，组织和制定会议议程，确保与专家小组的沟通，并起草了本报告。神经危重护理学会的领导参与了这份手稿的起草。主席在一个由六人组成的指导委员会内密切合作，该委员会包括两名方法学家(DP和MM)和两名小组成员(GC和KA)。协商一致小组分别于2019年7月和10月举行了一次电话会议和一次面对面会议，后者与在德国柏林举行的ESICM LIFE大会联合组织。指导委员会每月召开电话会议。指导委员会确定了临床实践的七个领域，并生成了专家小组要解决的问题清单(表1)。
共识小组 协商一致小组分为七个小组，每个小组负责一个领域。小组提名了一名担任协调角色的领导，小组的沟通通过电子邮件和电话会议进行。小组成员重新提出问题，生成搜索策略，执行系统搜索，并根据预先确定的收录和排除标准筛选标题和摘要。 文章选择、数据提取和报道 根据系统审查和荟萃分析(PRISMA)建议的首选报告项目进行了系统审查。在电子补充材料(ESM)中每个查询的日期期间，每个小组的两名专家使用MEDLINE进行了系统的搜索。ESM中给出了每个子组的搜索码。搜索的设置是在同行评议期刊上收录的以英语发表的原创研究。此外，使用迭代方法手动检查预先筛选的研究的参考列表。并与小组方法学家(DP，MM)讨论了不同意见。 如果这些研究报道了成人ABI患者，即因外伤或脑血管事件(特别是蛛网膜下腔出血、颅内出血或急性缺血性脑卒中)而导致的急性脑部疾病，则被纳入本研究。ABI是一种因外伤或脑血管事件(特别是蛛网膜下腔出血、颅内出血或急性缺血性脑卒中)而导致的急性脑部疾病。我们排除了其他危重神经科人群(如脑瘤、癫痫持续状态、缺氧缺血性脑损伤)的机械通气研究。有意义的颅内压升高被定义为侵入性监测时>20mmHg，或存在颅内高压的临床或影像学表现。 符合以下标准的文章被纳入分析：对入住ICU的成人(>18岁)进行研究，定义如上文所述。设置明确界定的干预组和对照组。关于相关结果测量的报告数据，例如临床终点(生存、神经或认知功能、功能状态)和或生理终点(颅内压、脑氧合、脑血流灌注压、肺功能测量)，从进行了全文分析的文章中提取数据，使用根据人口、干预、比较和结果(PICO)模型构建的标准化电子表格。分类变量表示为治疗组和对照组的事件发生率，并计算绝对风险、绝对风险的降低和相对风险。连续变量报告为平均数或中位数、标准差(SD)或四分位数范围(IQR)。随机对照试验(RCT)的绝对和相对风险显示在森林图中。关于证据评级、共识方法、统计分析和研究议程生成的报告都在ESM中。当赞成票大于85%、75%-85%和<75%时，陈述分别被归类为强推荐、弱推荐和不推荐。 结果 每个领域的文献搜索、文章选择、系统综述、等级评定和荟萃分析(如果可能)的结果将在ESM中公布。总体而言，在几乎所有研究的领域和问题中，证据的质量都显示为不高或缺乏证据。专家组总共生成了36条陈述，下文将对其进行描述，并根据预先建立的临床实践领域进行分组(表1)。根据预先设定的投票门槛(ESM)，19项声明为强烈建议，6项为弱建议，11项为无建议。36项陈述中有10项是基于某种程度的科学证据，其余26项是专家确定的(表1)。 1.急性脑损伤患者气管插管的适应症是什么？ 基本原理 尽管缺乏科学证据，但脑损伤患者和危重患者的临床经验帮助专家小组定义了一系列因素，这些因素应该有助于为脑损伤患者插管的决策制定。专家小组对于特定的神经因素和一般因素，如急性呼吸或循环衰竭达成了共识。 推荐 ·我们建议ABI患者在决定是否气管插管时应综合考虑多种因素，包括意识水平、严重的躁动和攻击性、气道保护反射的丧失、明显的颅内压升高(强烈建议，没有证据，良好的实践说明)。 ·我们建议昏迷的急性脑梗死患者考虑气管插管(格拉斯哥昏迷分级≤8)(强烈建议，没有证据，良好实践说明)。 ·我们建议ABI患者在气道保护反射丧失时考虑气管插管(强烈建议，没有证据，良好实践说明)。 ·我们建议对颅内压显著升高的ABI患者考虑气管插管(强烈建议，没有证据，良好的实践说明)。 ·我们建议有脑疝临床证据的ABI患者考虑气管插管(强烈建议，没有证据，良好实践说明)。 ·我们建议对有非神经系统插管指征的ABI患者考虑气管插管(强烈建议，没有证据，良好的实践说明)。 ·我们建议对有严重躁动和攻击性(弱推荐，无证据)的ABI患者应考虑气管插管。 2.急性脑梗死患者使用无创呼吸支持是否安全有效？ 基本原理 专家小组指出，由于证据质量非常低，在急性脑损伤合并颅脑损伤患者使用无创通气方面没有达成共识。根据临床经验和其他人群的数据，做出以下陈述： 建议 ·我们不推荐对患有高碳酸血症或混合高碳酸血症/低氧血症的ABI患者使用无创正压通气(没有推荐，证据不足)。 ·我们建议，对于常规氧疗无效的低氧性呼吸衰竭的ABI患者，可以考虑进行高流量鼻插管氧疗(建议较弱，没有证据)。 3.我们是否应该在急性脑梗死患者中使用特定的机械通气设置？ 理论基础 这一领域的目标是确定特定的呼吸机设置（例如潮气量、呼气末正压（PEEP)）是否对ABI患者有益。对文献(ESM)的广泛回顾只揭示了具体策略的边缘证据。 建议 ·我们建议，对于无ARDS且无临床意义的颅内压升高的ABI机械通气患者，应使用与无脑损伤患者相同水平的PEEP(强烈建议，支持证据非常少)。 ·我们建议无ARDS的ABI机械通气患者(PEEP增加后无颅内压升高的患者)临床上有明显的颅内压升高(PEEP增加后未出现颅内压升高的患者)，应使用与无ABI患者相同水平的PEEP(强烈推荐，没有证据，良好的实践说明)。 ·我们建议，对于同时伴有ABI和ARDS的机械通气患者，如果没有临床上明显的颅内压(ICP)升高，应该使用肺保护性机械通气策略(强烈推荐，没有证据，良好的实施说明)。 ·我们建议，对于无明显颅内压升高的无ARDS的ABI机械通气患者，应考虑肺保护性机械通气策略(建议较弱，无证据)。 ·我们无法为在临床上有明显的颅内压升高的无ARDS的机械通气ABI患者提供肺保护性机械通气的建议 (没有建议，没有证据)。 ·对于合并ABI、ARDS且临床上有明显颅内压升高的机械通气患者，我们无法提供关于肺保护性机械通气的建议(没有建议，没有证据)。 4.我们是否应该设定急性脑梗死患者氧分压(PaO2)和二氧化碳分压(PaCO2)的特异值？ 氧气水平 理论基础 专家小组得出的结论是，有足够的数据表明，ABI患者应该避免低氧血症和高氧血症，因为两者都可能对临床结果产生不利影响。尽管PaO2的具体目标需要根据疾病患者的具体特征进行个性化制定，但专家小组就正常血氧水平的一般建议达成了一致。 建议 ·我们建议，对于没有临床意义的颅内压升高的ABI患者，PaO2的最佳目标范围是80-120mmHg(强烈建议，低质量证据)。 ·我们建议有临床意义的颅内压升高的ABI患者的最佳PaO2目标范围为80-120 mmHg(强烈建议，没有证据，良好的实践声明)。 PaCO2和短期过度通气 理论基础 专家小组对脑梗死患者的PaCO2指标问题进行了详细的研究，包括现有的指南，这些指南建议在治疗颅内压升高的TBI患者时采用短期轻度过度通气。尽管关于这一主题的证据总体水平较低，但大家一致认为，在没有颅内压升高和过度换气的情况下，建议将PaCO2值设定在正常范围，作为脑疝患者的治疗选择。相反，小组成员对过度通气作为临床上有明显颅内压升高的患者的治疗选择表达了不同的看法，在这个问题上没有达成共识。 建议 ·我们建议，对于没有临床意义的颅内压升高的ABI患者，PaCO2的最佳目标范围是35-45 mmHg(强烈建议，低质量证据)。 ·对于患有脑疝的ABI患者，我们建议将短期过度通气作为一种治疗选择(推荐力度较小，没有证据)。 ·对于临床上有明显颅内压升高的ABI患者，我们无法提供使用短期过度通气作为治疗选择的建议(没有建议，没有证据)。 5.对于急性脑梗死患者，使用针对严重呼吸衰竭的抢救干预措施是否安全有效？ 肺泡复张操作 原理 专家小组认为这个问题调查不够充分，应该注意在预期的氧合改善和对ICP和CPP的潜在有害影响之间取得平衡。 建议 ·对于合并ARDS和ABI但颅内压升高不明显的机械通气患者，我们无法提供使用肺泡复张手法的建议(没有建议，支持的证据非常少)。 ·我们无法提供任何有关机械通气患者使用肺泡复张手法的建议，这些患者并发ARDS和ABI，且ICP明显升高(没有推荐，支持证据非常少)。 俯卧位 理论基础 尽管证据水平较低，但考虑到俯卧位对ARDS预后的有利影响以及脑氧合功能的潜在增加，专家小组建议在ICP不升高的情况下采用俯卧位。然而，由于俯卧位可能介导对颅内生理的不利影响，因此关于显著的颅内压升高的问题仍然存在。 建议 ·我们建议对并发中度或重度ARDS(PaO2/FiO2比值<150)和ABI的但没有明显的ICP升高的机械通气患者考虑俯卧位(强烈建议，支持证据非常少)。 ·对于机械通气患者并发中度或重度ARDS(PaO2/FiO2<150)、ABI和明显的颅内压升高，我们无法提供任何关于俯卧位的建议(没有建议，没有证据)。 神经肌肉阻滞剂 原理 专家小组没有发现使用神经肌肉阻滞剂作为并发ABI和ARDS患者的抢救疗法的研究。然而，基于显示对严重ARDS有益的证据，专家小组支持短期使用神经肌肉阻滞剂。 建议 我们建议，对于并发ABI和严重ARDS的机械通气患者，可以考虑短期使用神经肌肉阻滞剂，并辅之以适当的镇静(强烈建议，没有证据，良好的实践声明)。 体外生命支持 原理 由于严重呼吸衰竭患者中ECMO和体外二氧化碳清除(ECCO2R)治疗的经验有限，这些技术在ABI后颅内出血和脑缺血患者或有发生颅内出血和脑缺血风险的患者中的安全性受到严重担忧。在评估ABI和ARDS患者的ECMO时，我们采用了小病例系列和病例报告，没有对严重的神经系统并发症（ESM-NV5组）进行报道。然而，经过讨论，专家小组并未就这些技术的使用达成共识。 建议 ·我们无法就并发ARDS和ABI的机械通气患者使用ECMO提供建议(没有建议，支持的证据非常少)。 ·我们无法就并发ARDS和ABI的机械通气患者使用ECCO2R提供建议(没有建议，没有证据)。 6.急性脑梗死患者撤机和拔管的标准是什么？ 理论基础 专家组确定了在决定撤机和拔管时应该考虑的变量，包括神经和非神经特征。没有就指导拔管决定的具体GCS阈值达成共识。 建议 ·我们建议对ABI患者拔管的决定应以几个因素为指导，包括潜在神经疾病的预期临床轨迹、意识水平、气道保护性反射的存在以及与非神经科患者拔管相关的因素(强烈建议，中度支持的证据)。 ·我们建议在做出ABI患者撤机的决定时应考虑神经状况(强烈建议，没有证据，良好实践声明)。 ·我们建议，ABI患者的拔管决策应该考虑到潜在神经疾病的预期临床轨迹(强烈建议，没有证据，良好的实践声明)。 ·我们建议，ABI患者的拔管决策应该考虑到患者的意识水平(薄弱建议，没有证据)。 ·我们建议，ABI患者的拔管决策应该考虑到气道保护性反射(咳嗽、呕吐、吞咽)(强烈建议，没有证据，良好的实践声明)。 ·我们无法提供任何关于急性脑损伤患者在决定撤离机械通气时要考虑的具体GCS阈值的建议(没有建议，没有证据)。 7.急性呼吸窘迫综合征患者气管切开的适应症和最佳时机是什么？ 气管切开的适应症 基本原理 尽管缺乏高质量的证据，但根据临床经验和来自普通ICU人群的文献，专家小组确定，决定进行气管切开的一个主要决定因素应该是一次或多次失败的拔管试验和持续低迷的反应性。 建议 我们建议对一次或多次拔管试验失败的ABI机械通气患者考虑气管切开术(强烈建议，没有证据，良好的实践声明)。 ·我们建议机械通气的意识水平持续下降的ABI患者应考虑气管切开术(缺乏推荐，相互矛盾的低水平证据)。 气管切开的时机 理论基础 专家小组指出，关于气管切开时机的决定在不同的国家和医疗机构有很大不同，可能在很大程度上取决于当地的做法和政策。因此，小组没有达成共识。 建议 ·我们不能就ABI患者气管切开的最佳时机提供建议(没有推荐，相互矛盾的低质量证据)。 讨论 本文中包含的建议旨在指导临床医生管理入住ICU的ABI患者。这些建议是通过严格的方法产生的，其中包括对现有证据进行全面的系统审查和分级，聘请一个多学科的国际专家小组，以及使用修改后的德尔菲法反复修订共识声明。遇到的主要限制是在提出的许多临床问题上缺乏强有力的科学证据，这意味着一些建议是基于专家组的集体专家意见。作为这一限制的必然结果，确定了几个知识缺口，这些缺口有助于制定研究议程(表2)。
在急诊和重症监护医学中，在没有内源性呼吸衰竭的情况下为单纯ABI患者插管的决定是非常常见的，但缺乏科学证据来支持具体的方法。插管在重度ABI患者中是可以挽救生命的，在轻症ABI中没有益处，但在中度ABI中插管的作用仍不清楚。插管使患者必须接受机械通气和镇静的治疗，这明显降低了临床中床旁评估神经功能评估的可操作性。需要更多的研究来探索有关ABI人群气管插管的策略(包括时机)。这些研究应该根据ABI的病因(TBI、SAH、ICH、AIS)进行分层，并考虑临床因素的相对重要性，如神经功能严重程度(例如：这些因素包括：是否存在气道保护性反射、躁动或攻击性、颅内压升高、预测的临床轨迹(例如，神经功能恶化的可能性和时间进程、是否需要手术或介入治疗))以及非神经系统损伤或器官衰竭。 有创通气用于重度ABI患者，以对抗呼吸模式紊乱，并将PaO2和PaCO2维持在生理范围内。这使得氧气能够有效和可靠地输送到大脑，并提供了一种机制，通过调节分钟通气量和PaCO2间接控制大脑灌注。然而，这些在神经重症监护中已经确立的原则似乎与肺保护策略不同，后者旨在通过允许相对高碳酸血症和低氧血症的环境来减少呼吸机诱导的肺损伤(VILI)。在ARDS患者的临床试验中，肺保护性通气与较高的存活率显著相关，也与ICU中机械通气的和没有ARDS的外科患者的预后改善相关。尽管ABI患者一直被排除在这些试验之外，但共识建议，没有颅内压升高的ABI患者应该像其他机械通气患者一样接受肺保护性通气和PEEP。需要临床试验来确定不同的肺保护性通气策略在急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和非ARDS患者中的安全性和有效性。这些试验应按ABI病因和神经严重程度分层，并考虑一系列不同的终点，包括近期(神经生理影响，VILI的生物标志物)和远期终点(死亡率，神经结局，机械通气时间和住院时间)。 在动脉血气方面，共识建议避免高血氧和低氧血症，这两者都与ABI后不良的预后相关。专家小组建议将PaO2维持在80-120mmHg，高于普通ICU人群的通常目标范围(55-80 mmHg）。总体而言，有必要进行进一步研究，以确定该人群的最佳PaO2目标。一种方法是利用使用多变量建模的大规模多点观察性研究，在分层的ABI人群中研究特定的精确PaO2阈值或目标范围与临床有意义的结果之间的关联。 专家小组建议在没有颅内压升高的脑梗死患者中保持正常血液二氧化碳浓度。他们还建议脑疝患者短期过度通气。然而，对于使用短期轻度过度通气(PaCO2目标30-35 mmHg)来治疗ICP升高，还没有达成一致意见。尽管过度换气是治疗ICP的阶梯方法的一部分，但过度换气会导致脑血管收缩，并与肺部安全队列研究中的不良结局相关，可能是由于机械力的增加所致。虽然早期研究已经探讨了这个问题，但还需要现代化的试验来调查短期过度通气和其他措施对颅内高压患者生理终点和临床结果的影响。 关于如何在ABI患者中实现呼吸机撤离，我们知之甚少。现有的证据和临床经验表明，呼吸机撤机和气管拔管的决定必须结合神经学特征和其他系统变量，这是专家小组推荐的方法。在一部分本可以成功拔管的患者中，机械通气可能会不必要地延长，或者过早地进行气管切开术。在目标人群中，需要研究更精确的呼吸机脱机和拔管方法。应该对多变量模型进行测试和验证，以根据患者特定的临床和生理特征进行个性化管理。临床试验应评估不同脱机策略的有效性和有效性。这些试验可以设计成将气管切开术作为一种治疗手段或作为一个结果变量。 对于需要人工气道但能够独立呼吸的患者，适时气管切开是一种有效地撤除镇静和停止机械通气的方法。然而，研究表明，ABI患者气管切开术的选择是高度可变的，通常取决于区域性或制度性因素。我们的专家组建议在以下机械通气的ABI患者中考虑这一程序，这些患者持续昏迷(但具有预期的可接受的生活质量)，或者当一次或几次拔管试验失败后。然而，对于气管切开的最佳时机没有达成共识。需要更多精心设计的研究来验证ABI患者的气管切开决策方法，并根据患者特定的因素确定该手术的最佳时机。试验应考虑按ABI病因、严重程度和预测的自然病史进行分层。 并发急性脑梗死及急性呼吸衰竭患者的处理是一个值得进一步讨论的特殊情况。在普通ICU人群中，有广泛的证据支持对急性呼吸衰竭患者采取非侵入性呼吸辅助策略，如BiPAP和高流量鼻导管供氧，以及可以在相对较短的时间内得到有效治疗的潜在原因。在精心挑选的呼吸衰竭患者中进行的随机试验表明，与有创通气相比，非侵入性技术可以显著改善包括存活率在内的预后。重要的是，意识的保留和气道保护性反射通常被视为成功使用这些方法的先决条件。协商一致小组发现，在急性呼吸衰竭的患者中使用非侵入性呼吸支持的证据非常有限。然而，他们确实建议在选定的低氧血症患者中考虑进行高流量氧疗。这些结果可能反映了专家小组成员的临床观察，即高流量鼻导管氧疗可能是有益的，并与不良反应的低风险相关。在选定的ABI患者中，需要进行研究来确定非侵入性策略的适应症、安全性和有效性。 另一个需要特别考虑的临床情况是，在神经损伤的情况下患有ARDS的患者。据报道，高达三分之一的ABI机械通气患者可以发展为ARDS。有几种干预措施已经被证实是有效的抢救疗法，可以提高ARDS患者的存活率。这些干预措施，包括肺泡复张手法、俯卧位、神经肌肉阻滞剂和ECMO，越来越多地被用作重度ARDS患者阶梯疗法的一部分。然而，它们在ABI合并ARDS患者中的可行性和安全性尚不确定。相当一部分ABI患者并发脊柱损伤，俯卧位在这组患者中可能是不安全的。ECMO通常需要全身抗凝，这可能会对新近发病的ABI患者产生灾难性后果。共识小组建议考虑俯卧位和神经肌肉阻滞药物输注，但无法提供关于使用肺泡复张或ECMO的建议。需要更多研究来指导临床医生从并发ABI和ARDS的患者中选择出最有可能受益于这些治疗，且最不可能受到这些治疗的伤害的患者。 中南大学湘雅 医院重症医学科 |
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