气道管理是神经重症综合管理的重中之重，来自美国的Towner等教授对aSAH的机械通气策略进行了系统回顾，并提出了建议，结果发表在2020年第24期的Critical Care上。PMID：32972406。
https:///10.1186/s13054-020-03269-8。 研究背景动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）的发病率为每年10～15/10万，占美国所有卒中患者的10%。在缺血性、出血性和动脉瘤性卒中中，aSAH的机械通气（MV）风险最高（RR 3.9，95% CI 3.8～4.0），38.5～65%的aSAH患者需要进行MV。如神经源性肺水肿（NPE）等病理过程，在aSAH患者中的发生率高达20%，说明中枢神经系统和肺部系统相互联系。由于大部分aSAH患者患有一种或多种肺部并发症，包括肺炎（22%）和肺水肿（23%），因此平衡氧合和通气具有特别的挑战。此外，18～50%的aSAH患者会出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。 重症医师和神经外科医师都面临着没有大量指导证据下的最佳管理问题。与其他形式的卒中不同，在考虑潜在迟发性脑缺血（DCI）和脑积水引起的颅内压升高的可能性时，临床医生必须越来越意识到脑氧的输送和灌注（图1）。本文中，我们对所有伴有MV的aSAH研究进行了系统回顾，以回顾可能与脑-肺生理相关的通气因素。我们描述了此类患者的独特肺部病理生理学，所遇到的常见情况以及机械通气的各个要素如何影响aSAH患者的复杂疾病过程。此外，我们根据现有数据提出建议，指出不足，以供将来进一步研究。 aSAH的MV具有复杂的病理生理学特点。我们旨在对aSAH患者的MV生理学进行综述，在系统回顾文献的基础上提出建议，并强调仍需进一步研究的领域。研究选择研究纳入了包括英文手稿，研究人群为进行MV的aSAH患者。符合条件的研究包括随机对照试验、观察试验、回顾性试验、病例对照研究、病例报告或生理学研究。排除包括综述、儿科人群、非动脉瘤性的蛛网膜下腔出血、真菌性和创伤性蛛网膜下腔出血以及有关气管切开术的文章。研究结果PubMed查询了发表在1990年1月1日至2020年3月1日期间，医学主题（MeSH）术语为“机械通气”和“动脉瘤性蛛网膜下腔出血”的出版物。并查阅了参考文献，以获得其他感兴趣的出版资料。文章由一名团队成员审核，另一名团队成员验证。31篇文章符合本次的纳入标准。 一共检索到83篇手稿，最终排除58条。通过查阅参考文献，鉴定出另外6篇与aSAH中的MV相关手稿。图2是从PRISMA改编而成的流程图。最终获得与该评论相关的文章总数为31篇。
图1. 头部CT显示动脉瘤性蛛网膜下腔出血。a大量基底池蛛网膜下腔出血，患者处于迟发性脑缺血的高风险状态。b明显的脑积水需要脑脊液分流以降低颅内压 
图2. 系统评价的PRISMA流程图 研究结论作者对氧合、高碳酸血症、PEEP、APRV、ARDS和颅内压监测提出建议。总之，与任何危重病人一样，aSAH患者应避免低氧血症。尽管高氧血症没有引起进一步脑损伤的强有力的临床证据，但在滴定吸入氧分数时，可以使用高级颅内监测来测量脑组织氧分压（PbtO2）。这些患者中，在颅内压监测（ICPM）的情况下允许性高碳酸血症可能是最安全的。除非ICP急剧升高，通常应避免低碳酸血症，否则可能引起缺血。aSAH肺部损伤病理生理学“双重打击”假设包括：第一由急性神经系统损伤引起的肾上腺素激增和全身性炎症，第二个是非神经性应激源（如感染）、输血和机械通气。肺保护通气是其MV策略，包括潮气量为理想体重的6～8mL/kg，平台压≤30cmH2O。但是，需要知道，ICP升高的患者被排除在ARDS Net试验之外，这很可能排除了许多aSAH患者，可能会限制aSAH患者这种通气策略的推广。严重的血管痉挛可导致脑血流量减少，引起脑缺血和水肿。PEEP升高组的平均动脉压（MAP）也比基线值下降，随后脑血流量减少，这被认为是大脑自动调节无效的结果。作者推测，脑水肿、颅内静脉压升高和PEEP升高导致颅内静脉流出减少，导致ICP升高。对需要进行MV和ICP监测的严重神经损伤患者（GCS<9，37.5%伴有aSAH）进行回顾性、单中心研究发现，PEEP与ICP或CPP之间没有显著相关性，但严重肺损伤患者（PaO2/FiO2100）除外。在对严重肺损伤患者的多变量分析中，PEEP每增加1 cmH2O，ICP升高0.31mmHg（p=0.04），CPP降低0.85mmHg（p=0.02）。这项研究并没有报告他们的队列中包含的各种病理学的任何亚组分析，也没有调查使用的MV模式是否对他们的结果有影响。另外，对21例肺顺应性正常和肺顺应性异常的昏迷患者进行了前瞻性研究，在测量CVP、CPP、ICP、大脑顺应性和大脑中动脉平均流速时，PEEP升高。在肺顺应性正常的患者中，PEEP增加导致CVP增加，但MAP、CPP和平均流速降低，而ICP和大脑顺应性保持不变。在顺应性低的患者中，任何变量都没有随PEEP的增加而变化。总之，文献表明，PEEP的增加降低MAP并增加颅内压。然而，由于ARDS在这些患者中可早期出现，在aSAH患者的早期，较高的PEEP可能是安全的，没有颅内高压或血肿的肿块效应的证据。当病人接近DCI的峰值时，在增加PEEP治疗肺部疾病之前，使用具有CSF分流能力的ICPM是合理的。根据研究，俯卧位通气可以明显提高颅内压，但显著改善氧合。伴有ICPM的aSAH患者，如果ICP稳定、颅内血肿或水肿没有占位效应，并且出现ARDS，可以考虑进行俯卧位通气治疗。气道压力释放通气（APRV）是一种压力受限、时间循环的MV模式，允许自主呼吸，是ARDS治疗中的另一种治疗方式。APRV采用反比通气（IRV），吸气时间比呼气时间长，这增加了肺泡的聚集和氧合改善。单个病例报告提示在aSAH中使用APRV，改善了氧合、肺泡通气和脑血流量，而ICP的增加可忽略不计。兔子aSAH模型中的IRV与正常比例通气进行比较的研究并未发现CPP有明显差异，但确实发现平均气道压力显着升高，而ICP则略高于基线。如果担心呼吸不同步或ARDS，但需要维持ICP水平，可考虑在该人群中使用APRV。迟发性脑缺血（DCI）是aSAH最可怕的并发症之一，并且是长期患病的重要因素。但是对于血管痉挛患者，PEEP的应用并没有比没有血管痉挛的患者更糟，尽管这不一定适用于DCI患者，还需要进一步研究来阐明这一点。综上所述，在管理高级别aSAH患者中最具挑战性的情况之一是在同时发生严重ARDS的同时防止DCI的发生。较高的PEEP可能会降低该组患者的CBF。因此，同时使用如米力农等离子性药物可能会抵消较高PEEP引起的静脉回流减少。这些患者通常是进行PbtO2颅内监测的理想人选，可能需要参数更全面的呼吸机来滴定。总体而言，很少有关于MV对aSAH患者影响的高水平数据，因此无法提出明确的建议。但是，我们总结数据经验，并提出如下建议：（1）高碳酸血症可能有效降低DCI和改善预后，但如果较高的PaCO2，则这些患者应具备某种形式的ICPM。（2）如果在早期出血和动脉瘤稳定后，aSAH患者应遵循ARDS策略通气，以允许更高的PEEP水平。这些患者应具有ICPM，尤其是在DCI期间，并且预先进行颅内监测可帮助指导呼吸机参数滴定，以在氧合、通气、PEEP和脑灌注之间取得平衡。（3）伴有ARDS的患者和DCI期可考虑采用例如APRV等自主通气模式。这可能会降低镇静剂的需求，还可能满足脑灌注的目标。如上所述，在此期间的高碳酸血症可能是有益的。
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