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主诉：反复咳嗽咳痰2周 患者2周前不慎外感出现咳嗽，咳痰，出差北京1周后症状未见好转，仍有咳嗽，咳痰，恶风，怕冷，鼻塞，流涕，无口干口苦，无恶心呕吐，舌质大，苔白，脉弦细。 诊断：咳嗽--太阳太阴合病夹痰饮 中药处方：桂枝汤加半夏厚朴汤 桂枝10g 白芍10g 生姜3片 大枣4枚 甘草6g 姜半夏15g 厚朴10g 茯苓15g 苏子10g 苏梗10g 桔梗10g 2剂，日一剂，水煎服 2017年11月15日 二诊 现咳嗽减轻，无鼻塞流涕，无恶风怕冷，舌质大，苔白，脉弦细。 中药处方：半夏厚朴汤加止嗽散加减。 半夏10g 厚朴10g 茯苓10g 苏梗6g 生姜3片 大枣4枚 桔梗10g 百部10g 前胡10g 陈皮10g 全瓜蒌10g 浙贝10g 3剂，日一剂，水煎服 师生问答环节 陈青问：这个病人为什么辨证为太阳太阴合病？辨证的要点是什么？ 佳明老师答：根据患者恶风，怕冷，鼻塞，流涕，苔白，脉细等症状，考虑太阳中风；咳嗽咳痰，舌质大，苔白，脉弦，考虑里饮，现患者无明显热相，为太阴病。其病例的难点为如何判断该咳嗽属于何属性，属于何证？综上所述，考虑此患者咳嗽属于表未解，内有水饮，水饮上逆而引起的咳嗽，咳痰。 陈青问：桂枝汤、半夏厚朴汤的方证分别是什么？其适应证分别是什么？ 佳明老师答：桂枝汤适应证需结合条文“1．太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒。”“2．太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风。”“12．太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”“13．太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之。”等条文一起解读，其主要是太阳病中风证，发热，汗出，恶风，恶寒等内容，表现为太阳中风的症候的，均可使用桂枝汤治疗，然而桂枝汤的运用十分广泛，除了其临床症候表现之外，还可紧紧抓住其一个特征而运用桂枝汤。 例如：“条文54.病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”若患者无发热，恶风寒等中风的表现，仅仅表现为自汗，也可使用桂枝汤。所以桂枝汤适应症非常广泛，所以我们需要在临证中发现，总结。 半夏厚朴汤出自《金匮要略》，《金匮·妇人杂病脉证并治第22》指出：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”其治疗的病机是痰气郁堵咽喉，临床表现为气滞和痰饮，所以方中运用半夏、茯苓化痰，厚朴行气，生姜、紫苏梗行气。从经方辩证角度而言，半夏厚朴汤属于太阳、太阴合病范畴，其病机特点为痰气交阻于咽喉。 该方为治疗情志不畅，痰气互结所致的梅核气之常用方。临床应用以咽中如有物阻，吞吐不得，胸膈满闷，苔白腻，脉弦滑为辨证要点。 （方中半夏化痰开结，降逆和胃，重在降逆；厚朴下气除满，以散胸中滞气，重在行气，二者相伍，一化痰结，一行气滞，痰气并治，使痰降则气行，郁开则痰降，共为君药。茯苓渗湿健脾，助半夏祛湿化痰；苏叶芳香宣肺，顺气宽胸，宣通胸中之郁结之气，助厚朴顺气宽胸，共为臣药。生姜和胃降逆止呕，且制半夏之毒，为佐药。五药辛苦合用，辛以开结，苦能降逆，温以化痰，共奏行气散结，降逆化痰之功。） 陈青问：麻黄汤与桂枝汤的鉴别？ 佳明老师答：麻黄汤与桂枝汤的鉴别他们两者一个属于太阳伤寒证，一个属于太阳中风证，其两者间比较明显的鉴别点是是否有汗出，此外我们仍需鉴别他们之间方证、症候反映的不一样，据胡老所言，中风和中寒并非感受风邪或寒邪，而是反映病位深浅的问题，一是中于肌腠，一是中于里，桂枝汤中邪较深，麻黄汤中邪较浅。 其两者发病机理并非中于寒就是感受寒邪，中于风就是感受风邪。其鉴别仍需通过方证、症候、反映相鉴别，通过条文12、35症候反映来鉴别，麻黄汤的症候表现一以疼痛、无汗为主，而桂枝汤是有汗出的，从而来鉴别。 “中风和伤寒，为太阳病二类不同的证，前者由于汗出而敏于恶风，因名之为中风，后者由于无汗而不恶风，或少恶风，但重于恶寒，因名之为伤寒。不过于风曰中，而于寒曰伤者，实亦不无深意。 太阳病原是机体欲借发汗的机转，自体表以解除其病，但限于自然的良能，或虽得汗出，而邪反乘汗出之虚而深入于肌腠，中者，中于内，名为中风者，以示在表的邪深也；或不得汗出，病邪郁集于体表，只是不得共汗而去，伤者，伤于外，名为伤寒者，以示在表的邪浅也。中风、伤寒均属证名，不要以为中风即真的中于风，伤寒即真的伤于寒。” 陈青问：二诊时患者为何不再用桂枝汤？ 佳明老师答：二诊时，患者无恶风、怕冷，无鼻塞、流涕，说明患者表证已解，表解之后不宜再用桂枝汤发汗解表，以免汗出太过伤阳。 陈青问：止嗽散的方证？其适应证？ 佳明老师答：止嗽散我们在临床中运用比较多，主要是咳嗽后期，他的方证适应症为外感咳嗽，症见咳而咽痒，咯痰不爽，或微有恶风发热，舌苔薄白，脉浮缓。临床用于治疗上呼吸道感染，支气管炎、百日咳等属表邪未尽，肺气失宣者。因为此方比较平和，温润和平,温而不燥,润而不腻,散寒不助热，解表不伤正。适用于患者体质并非大寒或者大热的，方中的桔梗、荆芥、紫苑、百部、白前止咳化痰，这也是此方常用的一个思路，在咳嗽后期用止嗽散调节效果比较好。 陈青问：在临床上我们治疗疾病的时候为什么不是使用一个方剂直到疾病痊愈？我们应该要注意什么？ 佳明老师答：我们在使用合方的过程中，疾病的过程中症候发生改变，这样子就不可以一直使用合方的方式，或者固定使用某一方子。 我们需要“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”像这一病例，患者已无表证，就无需再解表；当然，如果患者服用上方后仍有表证，即患者仍表现为太阳病的，仍可继续使用上方，我们需要根据患者的临床表现或者症候反映来观察，这也提示我们疾病是一发生发展的一个过程，方药随证治之。此外，我们需要注意患者每次就诊时的临床症候反映，此时我们需要详细的问诊，鉴别。 陈青问：太阳病和少阴病的鉴别？ 佳明老师答：太阳病和少阴病在经方理论中均属于表证，太阳病属于表阳证，少阴病属于表阴证，两者可以通过条文1、3、7来鉴别。太阳病是一表阳证，恶寒，发热，头项将痛，脉浮等表现，少阴病也是一表证，其与太阳病表阳证的区别，是要根据其提纲为“脉微细，但欲寐”，说明少阴病是一正气不足，机体机能虚衰的状态、病机所以，我们可以采用以鉴别方法就是排除法，都是表证，如果不是太阳病，就是少阴病。 《伤寒》所谓太阳病和少阴病，实即同在表位或阳或阴二类不同的为证。病在表均须汗解，但少阴病本虚，发汗不宜太过，而且必须配以附子细辛等温性亢奋药。太阳病则不然，若阳热亢盛，反宜配以沉寒的石膏，此即二者为治的概要区分，不过无论太阳或少阴，均有自汗出和无汗出二类明显不同的类型，虽依法均宜汗解，但自汗出须用桂枝汤法，无汗须用麻黄汤法，随证候的出入变化，而行药味的加减化裁，以是则有桂枝汤类和麻黄汤类二大系别的解表治剂。把表证分为阴阳二类，并明确表阳证即太阳病，表阴证即少阴病” 陈青问：太阳病、太阴病治疗原则？ 佳明老师答：太阳病治以汗法，发汗而解表；太阴病治以温法，以温中温里而治，例如条文“277．自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之。宜服四逆辈。” 陈青问：服用桂枝汤的注意事项？ 佳明老师答：即为条文12注意事项，“适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身濈濈微似有汗者益佳；不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，以前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。” 我们需要交代患者1、不宜过汗；2、汗后病不解，表证仍在，还可再次服用桂枝汤；3、如果汗出过多，不宜再服用桂枝汤，需停止；4、汗出不止，以温粉扑之，如龙骨粉、牡蛎粉等收敛药物。 陈青问：一诊中用桂枝汤加半夏厚朴汤，与桂枝汤加厚朴杏子汤的区别是什么？ 佳明老师答：桂枝汤加厚朴杏子汤主要是治疗表证未解兼有喘证，现患者无气喘，不可使用此方，方中厚朴行气降气，以降为主。 陈青问：患者已发病2周，如何判断太阳病有无传变？ 佳明老师答：判断患者有无传变，可以根据条文“4．伤寒一日，太阳受之。脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”“5．伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。”即根据六经症候、提纲来判别有无传变，如患者有无口渴欲饮等表现，判断有无传变阳明；有无口干口苦，胸胁胀满等症状，有无传变少阳；有无小便清长，尿多尿频尿急，腹泻、腹满、腹胀等表现，有无传变太阴病；即根据症候反映来判断有无传变。 陈青问：一诊中，主诉为咳嗽，为什么不即可投止嗽散？ 佳明老师答：因为在经方体系中，需注意有无表证，若有表证，但需先解表；止嗽散的解表力弱，若单纯只投止嗽散表未解尚未可以完全解表，所以先解表，表解之后才可用止嗽散，以避免表邪不解而传变。这是经方辩证中的一个重要思维，我们需要注意表证存在与否，无论病程的长短。患者反映服用这两剂中药后咳嗽完全消失。 |
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