2018年11月26日全国心力衰竭日“共·心声”主题活动,来自中国人民解放军总医院的董蔚教授发表关于《心脏病患者妊娠风险评估及处理》的精彩报告。 概 况妊娠合并心脏病的发病率为0.5%~3.0%,是导致孕产妇死亡的前3位死因之一 妊娠合并心脏病分类病理生理学从先天性心脏病看心血管疾病对妊娠的影响新推荐: 1.在妊娠期可以进行右心导管检查以确诊肺动脉高压,但是要严格掌握适应证(I,C); 2.慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者妊娠期推使用治疗剂量低分子肝素(I,C): 3.妊娠合并急性肺栓塞,只有在合并严重低血压或休克才推荐溶栓治疗(I,C); 4.血栓栓塞高危的孕妇,推荐在生产前至少36h将低分子肝素换成普通肝素,产前4~6h停用普通肝素,麻醉前APTT应处于正常水平(I,C); 5.血栓栓塞低危的孕妇,如果正在应用低分子肝素治疗,自然分娩或剖宫产应在末次低分子肝素注射24h后进行(I,C); 6.有生育计划的女性如需接受心脏瓣膜手术,建议与妊娠心脏团队商讨瓣膜类型(I,C); 7.机械瓣患者妊娠期间应该在有妊娠心脏团队的中心治疗(I,C); 8.在未接受过治疗的妊娠期肺动脉高压患者,应考虑开始治疗(IIa,C); 9.在主动脉夹层患者或有主动脉夹层病史者,应考虑剖宫产(IIa,C); 10.马方综合征或其他遗传性胸主动脉疾病的患者应考虑在妊娠期接受β受体阻滞药治疗(IIa,C); 11.所有患心脏疾病的孕妇应考虑在妊娠40周时引产(IIa,C); 12.围生期心肌病患者因考虑给予溴隐亭治疗以停止泌乳,并促进左心室功能恢复(Ib,B); 13.血管型先天性纤维结缔组织发育不全综合征(Ehlers-DanlosSyndrome)患者不建议妊娠(III,C); 14.需要服用除小剂量阿司匹林以外其他抗血小板药物的产妇不建议哺乳(II,C). 新概念: 1.强调改良的WHO妊娠期风险评分; 2.介绍妊娠期心脏团队; 3.辅助生殖引起更多注意; 4.在围生期心肌病讨论溴隐亭的应用; 5.根据生产时引起血流动力学不稳定的低/中/高危,来确定心律失常在妊娠期随访的级别; 6.提供了妊娠期药代动力学的新信息,包括动物实验中所有药物的药代动力学详细信息; 7.讨论了孕妇心肺复苏时进行剖宫产; 8.患心脏疾病的特定孕妇建议避孕或终止妊娠。 心脏病患者妊娠风险评估一般原则
心脏病患者妊娠风险评估心脏病患者妊娠风险的分级及管理mWHO分级心脏病妇女妊娠风险分级及分层管理➤ 妊娠风险分级:Ⅰ级
疾病种类
就诊医院级别
➤ 妊娠风险分级:Ⅱ级
疾病种类
就诊医院级别
➤ 妊娠风险分级:Ⅲ级
疾病种类
就诊医院级别
➤ 妊娠风险分级:Ⅳ级
疾病种类
就诊医院级别
➤ 妊娠风险分级:Ⅴ级 极高的孕妇死亡率和严重的母儿并发症,属妊娠禁忌证;如果妊娠,须讨论终止问题;如果继续妊娠,需充分告知风险;需由产科和心脏科专家在孕期、分娩期和产褥期严密监护母儿情况 疾病种类
就诊医院级别
妊娠合并心脏病的诊治专家共识(2016) 中华妇产科杂志2016 年6月第51 卷第6期 先天性心脏病的推荐肺动脉高压的推荐主动脉疾病的推荐瓣膜性心脏病的推荐重度病变强调孕前通过介入或外科方法纠正 冠心病治疗的推荐心肌病及心力衰竭治疗建议心律失常的推荐妊娠期主要的严重心脏并发症➤ 急性和慢性心衰 – 应重视早期心衰的表现: ①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短; ②休息时,心率超过110次/min,呼吸超过20次/min; ③夜间常因胸闷而坐起呼吸; ④肺底出现少量持续性湿性啰音,咳嗽后不消失 – 一旦发生急性心衰,需要多学科合作抢救,根据孕周、疾病的严重程度及母儿情况综合考虑终止妊娠的时机和方法。 – 慢性心衰有疾病逐渐加重的过程,更主要的是应严密关注疾病的发展、保护心功能、促胎肺成熟、把握好终止妊娠的时机。 ➤ 肺动脉高压及肺动脉高压危象 – 心脏病合并肺动脉高压
– 肺动脉高压危象是在肺动脉高压的基础上发生肺血管痉挛性收缩、肺循环阻力升高、右心排出受阻,导致突发性肺动脉高压和低心排出量的临床危象状态。
➤ 恶性心律失常: 发作时导致患者的血流动力学改变,出现血压下降甚至休克,心、脑、肾等重要器官供血不足,是孕妇猝死和心源性休克的主要原因。 – 常见有病态窦房结综合征、快速房扑和房颤、有症状的高度房室传导阻滞、多源性频发室性早搏、阵发性室上性心动过速、室性心动过速、室扑和室颤。 – 妊娠期和产褥期恶性心律失常多发生在原有心脏病的基础上,少数可由甲状腺疾病、肺部疾病、电解质紊乱和酸碱失衡等诱发。 – 妊娠期恶性心律失常可以独立发生,也可以伴随急性心衰时发生,严重危及母亲生命,需要紧急抗心律失常等处理。 处理原则: – 首先针对发生的诱因、类型、血流动力学变化对母儿的影响、孕周综合决定尽早终止心律失常的方式。 – 防止其他并发症,病情缓解或稳定后再决定其长期治疗的策略。 – 目前没有抗心律失常药物在孕妇使用情况的大样本量临床研究,孕期使用必须权衡使用抗心律失常药物的治疗获益与潜在的毒副作用,尤其是对于继续长期维持使用抗心律失常药物的孕妇,选择哪一类药物、什么时候停药,须结合患者心律失常的危害性和基础心脏病情况而定。 – 对于孕前存在心律失常的患者建议孕前进行治疗。 妊娠合并心脏病的产科处理(一)可以妊娠的心脏病患者的处理 1、孕前准备和指导:
2.孕期母亲保健:联合管理
终止妊娠的时机: – 心脏病妊娠风险分级Ⅰ~Ⅱ级且心功能Ⅰ级者可以妊娠至足月,如果出现严重心脏并发症或心功能下降则提前终止妊娠。 – 心脏病妊娠风险分级Ⅲ级且心功能Ⅰ级者可以妊娠至34~35周终止妊娠,如果有良好的监护条件,可妊娠至37周再终止妊娠;如果出现严重心脏并发症或心功能下降则提前终止妊娠。 – 心脏病妊娠风险分级Ⅳ级但仍然选择继续妊娠者,即使心功能Ⅰ级,也建议在妊娠32~34周终止妊娠;部分患者经过临床多学科评估可能需要在孕32周前终止妊娠,如果有很好的综合监测实力,可以适当延长孕周;出现严重心脏并发症或心功能下降则及时终止妊娠。 – 心脏病妊娠风险分级Ⅴ级者属妊娠禁忌证,一旦诊断需要尽快终止妊娠,如果患者及家属在充分了解风险后拒绝终止妊娠,需要转诊至综合诊治和抢救实力非常强的医院进行保健,综合母儿情况适时终止妊娠。 (二)不宜继续妊娠的心脏病患者的处理 ➤ 孕早期的管理: – 心脏病妊娠风险分级Ⅳ~Ⅴ级者属妊娠高风险,孕早期建议行人工流产终止妊娠 – 实施麻醉镇痛高危流产更好,减轻疼痛、紧张对血流动力学的影响 结构异常性心脏病者需抗生素预防感染 – 心脏病妊娠风险分级Ⅳ级者,应充分告知病情,根据医疗条件、患者及家属意愿等综合考虑是否终止妊娠 – 心脏病妊娠风险分级Ⅴ级者,或者心脏病加重,出现严重心脏并发症和心功能下降者应及时终止妊娠 – 终止妊娠的方法根据心脏病严重程度和心功能而定,重度肺动脉高压、严重瓣膜狭窄、严重心脏泵功能减退、心功能≥Ⅲ级者剖宫取胎术较为安全 (三)围分娩期的处理 ➤ 孕晚期终止妊娠方法的选择: – 经阴道分娩:
– 剖宫产术终止妊娠:
➤ 围手术期注意事项 – 胎儿娩出后可以腹部沙袋加压,防止腹压骤降而导致的回心血量减少 – 可以使用缩宫素预防产后出血或使用其他宫缩剂治疗产后出血,但要防止血压过度波动 – 限制每天的液体入量和静脉输液速度,心功能下降者尤其要关注补液问题
➤ 抗凝问题: – 孕期:
– 分娩前:
– 未停用普通肝素或低分子肝素抗凝治疗者,如果有出血倾向,可以谨慎使用鱼精蛋白拮抗;如果口服华法林,可以使用维生素K1拮抗;阿司匹林导致的出血风险相对较低。 – 分娩后:
➤ 麻醉: – 分娩镇痛:
– 椎管内麻醉:
– 全身麻醉:
– 局部浸润麻醉:
– 腹横肌平面阻滞:
妊娠合并心脏病的产后指导
– 心脏病妊娠风险分级Ⅰ~Ⅱ级且心功能Ⅰ级者建议哺乳。 – 考虑到哺乳,尤其是母乳喂养的高代谢需求和不能很好休息,对于疾病严重的心脏病产妇,即使心功能Ⅰ级,也建议人工喂养。 – 华法林可以分泌至乳汁中,长期服用者建议人工喂养。
– 口服避孕药避孕法可能导致水钠潴留和血栓性疾病,心脏病妇女慎用 – 工具避孕(避孕套)和宫内节育器是安全、有效的避孕措施 – 已生育的严重心脏病者不宜再妊娠者建议输卵管绝育术 – 男方输精管绝育术也是可供选择的避孕方法 – 严重心脏病患者终止妊娠后要更加注重避孕指导,避免再次非意愿妊娠。
女, 34岁,孕2产1,现孕11周 主诉:胸闷憋气7天,心肺复苏后2天 现病史– 3月18日无明显诱因出现胸闷憋气,伴乏力、咳嗽,恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,无发热、咳痰,未诊治。 – 3月21日乏力加重,就诊于宁城县医院,查心率快(具体不详),转诊于赤峰医学院附属医院,心电图提示室性心动过速,心率180次/分,急住院治疗。期间突发喘憋加重,监护示室颤,给予电除颤,上述症状缓解。复查心电图提示III度房室传导阻滞,予异丙肾上腺素泵入,拟转我院治疗–3月23日转运途中出现呼吸心跳骤停,行心肺复苏及电除颤等抢救,1分钟后恢复自主呼吸心跳。经密云区医院转至我院急诊–20天前有上呼吸道感染史,无发热,持续3天后自然好转
➤ 心脏超声:三尖瓣大量返流、心包积液,深约9mm,EF50% ➤ 经腹盆腔超声:宫内可见胎儿,头臂长约4.5cm,胎儿搏动及胎动好 ➤ 胸腔超声:胸腔积液,左侧:3.8cm 右侧:4.2cm ➤ 腹部超声:腹腔积液:肝周2.7cm,右下腹 3.5cm ➤ 血常规:白细胞10.22x109/L,血红蛋白93g/L, ➤ 血凝:D-二聚体 17.97ug/ml ➤ 血生化:ALT 600 U/L、AST 918U/L、白蛋白30g/L 、肌钙蛋白T 5.440ng/ml、肌酸激酶同工酶 81.220ng/ml、NT-proBNP 15778pg/ml 急诊诊断1.重症爆发性心肌炎 2.心律失常 三度房室传导阻滞 3.宫内孕 于2018年3月25日晚19时由急诊收住入院 查体:异丙肾(1mg/50ml,1ml/h),去甲肾上腺素2ug/kg.min,血压:108/80mmHg,心率61次/分,氧饱和度97%。双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音,心前区无隆起,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音,腹部膨隆,双下肢无水肿。 ➤ 入院心电图 入院诊断1.病毒性心肌炎? 心律失常 Ⅲ度AVB交界区逸搏心律 室速 室颤 心肺复苏术后 2.急性肝损伤 3.三尖瓣大量反流 4.低蛋白血症心包积液 胸腔积液 腹腔积液 5.宫内孕(11周) 入院治疗
– 异丙肾上腺素泵入(维持心率约60次/分) – 重酒石酸去甲肾上腺素2ug/kg.min泵入(血压90/60mmHg)
入院后检查化验
– 门冬氨酸钾镁片2片 口服 3/日 – 氯化钾缓释片1g 口服 3/日 – 硫酸镁注射液0.5g 滴斗入 1/12h
– 人血白蛋白注射液10g 静滴 1/日 – 呋塞米片20mg 1/日 螺内酯片20mg 1/日
– 泮托拉唑钠40mg静滴 2/日 – 琥珀酸亚铁片0.1g 口服 3/日 – 叶酸片10mg 口服 3/日 – 维生素B12注射液0.5mg 肌肉注射 1/隔日
– 先稳定患者心脏节律及生命体征,异丙肾泵速0.7ug/min,患者交界区逸搏心率60次/分,暂未行临时起搏器植入 – 产科建议病情稳定后再行引产手术,目前妊娠11周对产妇循环负荷影响不大 – 呼吸科建议抗感染治疗,完善病原学检查 – 消化内科同意积极纠正低蛋白血症,暂未应用保肝药物
–凝血(2018-3-27):D-二聚体20ug/ml –动脉血气(不吸氧时,2018-3-27):PH 7.42、PCO2 30.0mmHg、PO2 63mmHg –强化抗凝:那屈肝素钙 4100-2050iu 皮下注射 1/12h –持续吸氧5L/分,维持氧饱和度大于97% –继续纠正低蛋白血症、利尿、抗感染等治疗 请输入标题心脏节律评估 动态心电图 2018-3-28 最后诊断1.病毒性心肌炎 心律失常
2.低蛋白血症
4.肺部感染
5.急性肝损伤 6.宫内孕(11周) 7.高凝状态 8.轻度贫血 下一步治疗策略
患者3月21日诊断为房室传导阻滞,至5月2日手术前,共计42天,房室传导阻滞未消失,预计患者房室传导阻滞会成为永久性。 考虑永久双腔起搏器植入
– 白细胞正常 – D二聚体0.9ug/ml – NT-proBNP 700pg/ml – 白蛋白37g/L – 超声提示胸腹腔积液明显减少,三尖瓣无反流 – 起搏频率50次/分,心电监护提示持续起搏心律
术后
思 考
董蔚 中国人民解放军总医院 解放军总医院心内科副主任,医学博士,主任医师。现任中华医学会心血管病分会心力衰竭学组委员、中国医师协会心衰专业委员会委员、全军心血管专业委员会秘书长、北京市药理学会心血管专业委员。擅长慢性心力衰竭、心肌病、高血压、高脂血症的诊治,在应用心脏核磁诊断心肌病及心力衰竭病因方面有独到见解。擅长心血管科用药的精准调整。《中华老年多器官疾病杂志》、《中华心力衰竭及心肌病杂志》、《心血管外科杂志》编委,《中华心血管病杂志》通讯编委。
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