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文章来源：国家卫健委发布相关肿瘤诊疗规范（2018 版）。 引 言 甲状腺癌（Thyroid Cancer）是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，也是头颈部最为常见的恶性肿瘤。上期我们推送了甲状腺癌诊疗规范的诊疗技术和应用部分，本期我们继续为大家带来甲状腺癌诊疗规范的诊断与外科治疗部分。  甲状腺癌的诊断：分类和分期 1、甲状腺癌的组织学分类 根据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）的定义，甲状腺肿瘤的组织学分类主要分为：原发性上皮肿瘤、原发性非上皮肿瘤与继发性肿瘤。 甲状腺肿瘤的分类 I．原发性上皮肿瘤 A．滤泡上皮肿瘤 良性：滤泡性腺瘤。 恶性：甲状腺癌。①分化型甲状腺癌：乳头状癌（PTC）、滤泡状癌（FTC）、分化差癌 ；②未分化癌（ATC）。 B．C 细胞肿瘤（MTC） C．滤泡上皮与 C 细胞混合性肿瘤 Ⅱ．原发性非上皮肿瘤 A．恶性淋巴瘤 B．肉瘤 C．其他 Ⅲ．继发性肿瘤 约 95% 的甲状腺肿瘤来源于甲状腺滤泡细胞，其余的多来源于 C 细胞（甲状腺滤泡旁细胞）。滤泡上皮与 C 细胞混合性肿瘤十分罕见，同时含有滤泡上皮来源与 C 细胞来源的肿瘤细胞，其在组织来源上是否作为一种独立的甲状腺肿瘤尚有争议。甲状腺恶性淋巴瘤是最常见的甲状腺非上皮来源肿瘤，可独立发生于甲状腺，亦可为全身淋巴系统肿瘤的一部分。甲状腺肉瘤、继发性甲状腺恶性肿瘤等在临床中较少见，多为零星个案报道。 PTC 及其亚型 PTC 亚型近年来较多被关注，最常见的是经典型和滤泡亚型。经典型约占 PTC 50% 左右，主要形态特征是乳头结构和核型改变，核分裂象罕见，砂砾样钙化较为常见，主要位于淋巴管或间质。文献报道 20%～40% 的病例会出现鳞状化生。常见淋巴管侵犯，血管侵犯不常见，但也可出现。免疫表型：乳头状癌 TG、TTF1、PAX8 及广谱 CK 阳性；CK20、CT 及神经内分泌标记通常阴性。滤泡亚型主要以滤泡性生长方式为主，具有经典型 PTC 的核型。发生率占 PTC 的 40% 左右。 PTC其他常见亚型包括弥漫硬化性、高细胞亚型和柱状细胞亚型等，一般认为预后较经典型和滤泡亚型差。 1）弥漫硬化型：多见于年轻女性患者，双侧或单侧甲状腺腺叶弥漫性增大受累，具有自身免疫性甲状腺炎的血清学特点。形态学特点见显著硬化，大量砂砾体，慢性淋巴细胞性甲状腺炎背景，肿瘤细胞巢常呈实性，伴广泛鳞状化生，容易侵犯甲状腺内淋巴管及甲状腺外组织。RET 重排常见，而 BARF 突变罕见。约 10%～15% 的病例发生远处转移，最常见转移至肺。 2）高细胞亚型：主要组成细胞的高度是宽度的 2～3 倍，有丰富的嗜酸性胞质，具有经典型的核型特点。高细胞区域至少占 30% 。常见于年龄较大患者，侵袭性比经典型强，更容易发生甲状腺外侵犯及远处转移。大多数病例有 BRAF 突变（60%～95%）。 3）柱状细胞亚型：这种罕见亚型由假复层柱状细胞构成，缺乏经典型乳头状癌的核型。肿瘤细胞偶可显示核下空泡及透明胞质，类似于子宫内膜癌或肠型腺癌。免疫染色 CDX2 通常阳性。TTF1 不同程度阳性。 4）筛状-桑葚样亚型：这种亚型被认为是甲状腺癌的一种独特亚型，可出现在散发性病例，也可以出现在家族性腺瘤性息肉病，几乎总是发生在女性。散发性病例通常为单灶，而家族性常为多灶。肿瘤通常是包膜内病变，具有筛状、滤泡、乳头、梁状、实性及桑葚样结构等混合的生长方式。包膜/血管侵犯常见。乳头通常被覆柱状形态的细胞，缺乏腔内胶质。核并非特别透明。免疫染色 TTF1 常斑驳阳性。TG 局灶或弱阳性。B-catenin 显示特征性核阳性。 FTC 及其亚型 FTC 是甲状腺滤泡细胞来源的恶性肿瘤，缺乏乳头状癌核型特征，有包膜或浸润性生长方式。发病率 6%～10% 。包含亚型：①滤泡癌，微小浸润型（仅包膜侵犯）；②滤泡癌，包膜内血管浸润型；③滤泡癌，广泛浸润型。FTC 淋巴结转移较 PTC 少见而易发生远处转移。 Hürthle（嗜酸性）细胞肿瘤是一类通常有包膜的嗜酸细胞组成肿瘤，滤泡细胞来源，可归为 FTC 或独立成为一种类型，较为罕见。分为：Hürthle（嗜酸）细胞腺瘤和 Hürthle（嗜酸）细胞癌。 具有乳头状核特征的非浸润性滤泡性肿瘤（Non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features，NIFTP）是一类界清或有包膜的、滤泡型生长方式的非浸润性肿瘤，肿瘤细胞具有乳头状癌核特征。 MTC 及其亚型 MTC 是甲状腺 C 细胞（滤泡旁细胞）来源的恶性肿瘤。发病率 2%～3%，分为散发性和家族性，散发性约占全部髓样癌的 70%，好发于 50～60 岁，家族性发病年龄轻，约占 30%，是常染色体显性遗传疾病。多发性神经内分泌肿瘤（multiple endocrine neoplasia，MEN）2 型，包括 2A、2B 和家族性髓样癌，目前家族性髓样癌被认为是 MEN2A 的疾病谱。 血清降钙素的水平与肿瘤负荷相关，但也有<1% 的病例为非分泌性的。血清="" cea=""> 髓样癌的镜下特征多样，可以与甲状腺任意恶性肿瘤相似，典型结构为实性、分叶、管状或岛状。肿瘤细胞体积变化较大，可以是圆形、多角形、浆细胞样或梭形。细胞核低-中度异型，核分裂活性相对较低。 亚型：根据细胞和结构特征分为不同类型，乳头型/假乳头型、滤泡型（管状/腺样）、梭形细胞型、巨细胞型、透明细胞型、嗜酸细胞型、黑色素型、鳞状亚型、副节瘤样型、血管肉瘤样型、小细胞型、包膜内甲状腺髓样癌等。 免疫组化指标：髓样癌可以表达：降钙素、神经内分泌标记物（CD56、突触素、嗜铬素 A）、TTF-1、PAX8 和 CEA 等。不表达 TG。 甲状腺低分化癌和 ATC 甲状腺低分化癌是显示有限的滤泡细胞分化的甲状腺滤泡性肿瘤，在形态和生物学行为上介于分化型甲状腺癌（甲状腺乳头状癌及滤泡癌）和未分化型甲状腺癌之间。主要的组织学形态有岛状、梁状和实性，核分裂象易见，大片坏死可导致残留肿瘤细胞呈血管外皮瘤样聚集在血管周围，甲状腺低分化癌可以同时伴有不同比例的分化型癌成分，但有研究显示即使出现 10% 的甲状腺低分化癌成分也伴随着侵袭性行为和对预后的不良影响。甲状腺低分化癌的 Ki-67 指数通常在 10% ~ 30%，BCL2、CyclinD1 通常阳性，P53、P21 和 P27 灶状阳性。鉴别诊断主要包括原发甲状腺髓样癌、甲状旁腺癌和转移到甲状腺的癌。 ATC 是由未分化的甲状腺滤泡细胞构成的高度侵袭性恶性肿瘤。患者典型症状为迅速增大、质硬、固定的颈部包块伴广泛侵犯周围组织，大约 30% ~ 40% 患者伴有远处转移如肺、骨和脑。主要的组织学形态有肉瘤样、瘤巨细胞样和上皮样，以上形态可单独或不同比例混合出现，也可以出现灶状的鳞状分化或异源性分化；通常伴有坏死、多量的核分裂象和血管侵犯。免疫组化：TTF1 和 TG 通常阴性，PAX8 大概一半病例阳性，CK 可以在上皮样分化区域阳性，LCA、肌源性标记和黑色素瘤标记等主要用于排除性诊断。鉴别诊断：其他类型高度恶性肿瘤如肌源性肉瘤、恶性黑色素瘤和大细胞淋巴瘤等。非滤泡和滤泡旁细胞来源的高度恶性的甲状腺原发肿瘤一般也归为 ATC 范畴，例如鳞状细胞癌、肉瘤、黏液表皮样癌等。 2、甲状腺癌的分期 AJCC 分期 针对甲状腺癌的分期包括根据术前评估（病史、查体、辅助检查）确立的临床分期（cTNM）和根据术后病理的病理分期（pTNM），具体分期标准如下（AJCC 第 8 版）。 甲状腺乳头状癌、滤泡癌、低分化癌、Hürthle 细胞癌和未分化癌 pTX：原发肿瘤不能评估 pT0：无肿瘤证据 pT1：肿瘤局限在甲状腺内，最大径 ≤ 2 cm · T1a 肿瘤最大径 ≤ 1 cm · T1b 肿瘤最大径＞1 cm，≤ 2 cm pT2：肿瘤 2～4 cm pT3：肿瘤>4 cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌 pT3a：肿瘤>4 cm，局限于甲状腺内 pT3b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小 带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌 pT4：大体侵犯甲状腺外带状肌外 pT4a：侵犯喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织 pT4b：侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管 甲状腺髓样癌 pTX：原发肿瘤不能评估 pT0：无肿瘤证据 pT1：肿瘤局限在甲状腺内，最大径 ≤ 2 cm · T1a 肿瘤最大径 ≤ 1 cm · T1b 肿瘤最大径＞1 cm，≤ 2 cm pT2：肿瘤 2～4 cm pT3：肿瘤>4 cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌 pT3a：肿瘤>4 cm，局限于甲状腺内 pT3b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小 带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌 pT4：进展期病变 pT4a：中度进展，任何大小的肿瘤，侵犯甲状腺外颈部周围器官和软组织，如喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织 pT4b： 重度进展，任何大小的肿瘤，侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管 区域淋巴结：适用于所有甲状腺癌 pN0：无淋巴结转移证据 pN1：区域淋巴结转移 pN1a：转移至Ⅵ、Ⅶ区（包括气管旁、气管前、喉前/Delphian 或上纵隔）淋巴结，可以为单侧或双侧。 pN1b：单侧、双侧或对侧颈淋巴结转移（包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ区）淋巴结或咽后淋巴结转移。  甲状腺癌的预后相关因素 某种特定的肿瘤特点将影响肿瘤预后。可能最重要的因素是肿瘤的组织类型，原发肿瘤大小，局部浸润，坏死，血管浸润，BRAF 突变，远处转移。 1）组织类型 虽然典型乳头状癌患者的生存率很好，但肿瘤死亡率在特定的分化子类型之间有很大差别。分化好的肿瘤有包膜，约占乳头癌的 10%，是良好预后的表现。预后不好与下面因素有关：①高细胞乳头状癌亚型，10 年死亡率达 25% 。②柱状细胞乳头状癌亚型，增长迅速，死亡率高。③弥漫性硬化性亚型，整个甲状腺浸润。滤泡样变异性乳头状癌，特征是具有滤泡样结构、典型的乳头状细胞，在有包膜的情况下比起一般乳头状癌没有显示更坏的预后。 滤泡状癌的典型特征是有包膜的孤立肿瘤，比乳头状癌更富有侵袭性。滤泡状癌通常有微滤泡结构，由于滤泡细胞浸润至包膜或血管而诊断为癌，浸润至血管者预后比浸润包膜者更差。大多数滤泡状癌侵袭性小，一般只轻度穿破包膜而不发生血管转移，这些病变与滤泡腺癌相似，发生远处转移或致死的可能性较小。通过 FNA 或冰冻切片无法鉴别滤泡腺瘤和低侵袭性滤泡状甲状腺癌，只能通过永久组织切片，看到滤泡细胞浸润包膜才能确诊。高侵袭性滤泡状甲状腺癌不是很常见，又是会在手术中发现其侵袭周围组织及血管。80% 的高侵袭性的滤泡状甲状腺癌发生转移，导致 20% 的患者在被诊断后几年内死亡。预后差与诊断时患者年龄大，肿瘤分期高，肿瘤体积大密切相关。 乳头癌与滤泡癌预后相似，如果肿瘤局限于甲状腺内，直径小于 1.0 cm，或微转移两者都有较好的预后。如果出现远处转移，高侵袭，则预后差。 2）原发肿瘤大小 乳头状癌＜1 cm，命名为微小癌，通常为体检发现，致死率几乎为 0。 另外一些生物学行为较差小乳头癌的临床表现不同。例如，约 20% 的多发微小癌出现颈淋巴结转移；一些研究发现近 60% 的颈淋巴结转移来自多发的微小癌，这种肿瘤更可能出现远处转移。 肿瘤＜1.5 cm 乳头癌或滤泡癌发现远处转移可能性较小，而较大肿瘤 30 年内复发率为 33% 。＜1.5 cm 乳头癌或滤泡癌 30 年死亡率为 0.4%，而较大肿瘤（>1.5 cm）为 7%（P<> 3）局部侵犯 10% 的分化甲状腺癌出现局部侵犯，造成局部器官功能不全，增加死亡率。局部入侵的肿瘤局部复发是没有入侵的 2 倍，33% 有局部入侵的患者死亡。 4）淋巴结转移 区域淋巴转移对预后作用有争议。一些学者认为发现区域淋巴结转移不影响复发和生存率。另外一些学者认为淋巴结转移是局部复发和癌相关死亡率的高危因素之一。淋巴转移与远处转移有一定相关性，尤其是那些双侧颈淋巴结转移，或穿破淋巴结包膜，或纵隔淋巴结转移。 5）远处转移 对于乳头状癌和滤泡型癌来说远处转移是引起致死的主要原因。10% 的乳头状癌、25% 的滤泡型癌会出现远处转移，近 50% 的病例在诊断时即有远处转移。远处转移在霍斯勒细胞癌和年龄＞40 岁的患者中发现率更高（35%）。远处转移位置：在 13 个研究中报道的 1,231 名出现远处转移的患者当中，肺转移（49%）、骨转移（25%）、肺和骨转移（15%）、中枢神经系统（CNS）或其他软组织转移（10%）。大病灶肺转移不浓聚 131I 和小结节转移在 X 线上可以发现，而 131I 不浓聚者预后差。 分化型甲状腺癌的复发风险分层 DTC 疾病复发率风险分级系统，其根据术中病理特征如病灶残留、肿瘤大小与数目、病理亚型、包膜血管侵犯、淋巴结转移与外侵、术后刺激性 Tg 水平、分子病理特征等因素将患者复发风险分为低、中、高危 3 层（表 4）。对于高危组 DTC 强烈建议术后行辅助治疗；中危组可行辅助治疗；低危组一般不行清甲治疗，但须行内分泌治疗。  （点击查看大图） 甲状腺癌的外科治疗和常见并发症 1、甲状腺癌的外科治疗 治疗原则 DTC 的治疗以外科治疗为主，辅以术后内分泌治疗、放射性核素治疗，某些情况下需辅以放射治疗、靶向治疗。MTC 以外科治疗为主，某些情况下需辅以放射治疗、靶向治疗。未分化癌的治疗，少数患者有手术机会，部分患者行放疗、化疗可能有一定效果，但总体来说预后很差、生存时间短。同时需要注意，肿瘤治疗的个体化很重要，每一个患者病情、诉求不同，临床诊治有一定灵活性。 分化型甲状腺癌的外科治疗 1）原发灶的处理 肿瘤 T 分级为 T1、T2 的病变，多局限于单侧腺叶，建议行患侧腺叶及峡部切除。对于部分有高危因素的患者，也可行全甲状腺切除。这些高危因素包括：多灶癌、淋巴结转移、远处转移、家族史、幼年电离辐射接触史等。一些考虑术后有必要行核素治疗的病例，也可行全甲状腺切除。对于位于峡部的肿瘤，肿瘤较小者可行扩大峡部切除，肿瘤较大或伴有淋巴结转移者可考虑全甲状腺切除。 T3 病变肿瘤较大或已侵犯甲状腺被膜外肌肉，建议行全甲状腺切除。但对于一些较靠近甲状腺被膜的病灶，其本身可能不大，但是已经侵犯被膜外组织，可以行患侧腺叶及峡部切除，同时切除受侵犯的被膜外组织。具体手术方案需权衡手术获益和风险。 T4 病变已经侵犯周围结构器官，一般建议全甲状腺切除。T4a 病变在切除甲状腺的同时需要切除受累的部分结构器官，如部分喉（甚至全喉）、部分气管、下咽和部分食管等，并需要准备一定的修复方案。T4b 病变一般认为属于不可手术切除，但需根据具体情况判断有无手术机会，可能需要血管外科、骨科、神经外科等多学科协作。但总体而言，T4b 病变很难完全切净，预后不佳，手术风险较大，术后并发症较多。是否手术治疗需要仔细评估病情，重点考虑患者能否从手术中获益。有时，姑息性的减状治疗是必须的，例如气管切开缓解呼吸困难等。 2）区域淋巴结的处理 中央区淋巴结（Ⅵ区）：cN1a 应清扫患侧中央区。如果为单侧病变，中央区清扫范围建议包括患侧气管食管沟及气管前。喉前区也是中央区清扫的一部分，但喉前淋巴结转移的病例不多见，可个体化处理。对于 cN0 的患者，如有高危因素（如 T3～T4 病变、多灶癌、家族史、幼年电离辐射接触史等），可考虑行中央区清扫。对于 cN0 低危患者（不伴有高危因素），可个体化处理。中央区清扫的范围，下界为无名动脉上缘水平，上界为舌骨水平，外侧界为颈总动脉内侧缘，包括气管前，所以内侧界为另一侧的气管边缘。清扫该区域内的所有淋巴脂肪组织。右侧需特别注意喉返神经所在水平深面的淋巴脂肪组织。需要注意保护喉返神经，同时尽可能保护甲状旁腺及其血供，如无法原位保留甲状旁腺则应行甲状旁腺自体移植。 侧颈部淋巴结处理（Ⅰ～Ⅴ区）：DTC 侧颈部淋巴结转移最多见于患侧Ⅲ、Ⅳ区，其次为Ⅱ区、Ⅴ区、Ⅰ区较少见。侧颈淋巴结清扫建议行治疗性清扫，即术前评估或术中冰冻证实为 N1b 时行侧颈清扫。建议侧颈清扫的范围包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、ⅤB 区，最小范围是ⅡA、Ⅲ、Ⅳ区。Ⅰ区不需要常规清扫。颈部分区示意图和各区的具体划分见图 1 和表 5。  图1 颈部淋巴结分区  （点击查看大图） 咽旁淋巴结、上纵隔淋巴结等特殊部位淋巴结在影像学考虑有转移时建议同期手术切除。 MTC 的外科治疗 对于 MTC，建议行全甲状腺切除。如为腺叶切除后确诊的 MTC，建议补充甲状腺全切除。个别情况下，偶然发现的微小病灶 MTC 腺叶切除后，也可考虑密切观察。 MTC 较易出现颈部淋巴结转移，大部分患者就诊时已伴有淋巴结转移，切除原发灶同时还需行颈部淋巴结清扫术（中央区或颈侧区），清扫范围除临床评估外，还需参考血清降钙素水平。MTC 的手术治疗宜比 DTC 手术略激进一些，追求彻底切除。 未分化癌外科治疗 少数未分化癌患者就诊时肿瘤较小，可能有手术机会。多数未分化癌患者就诊时颈部肿物已较大，且病情进展迅速，无手术机会。肿瘤压迫气管引起呼吸困难时，尽可能减瘤后，行气管切开术。 围手术期治疗 甲状腺癌术后除常规补液之外，为减轻神经水肿，可给予地塞米松、神经营养类药物辅助治疗。全甲状腺切除的患者术后注意复查甲状旁腺素、血钙，有低钙症状者注意补充钙剂，能进食后及时给予口服维生素 D 及钙制剂。一侧喉返神经损伤的患者急性期常有进食进水呛咳，对于一些高龄患者有必要时可予鼻饲，以减少吸入性肺炎的发生。必要时在床旁置气管切开器械包备用。双侧喉返神经损伤的患者一般术中即行气管切开，带气管套管，术后注意气管切开口的护理。颈部淋巴结清扫的患者，术后注意颈肩部的功能锻炼。术后应根据病理分期及危险分层制订辅助治疗方案，并告知患者。 2、常见的术后并发症 手术并发症是外科治疗疾病过程中发生的与手术相关的其他病症，这些病症有一定的发生概率，并不是可以完全避免的。 出血 甲状腺癌术后出血的发生率 1% ~ 2%，多见于术后 24 小时以内。主要表现为引流量增多，呈血性，颈部肿胀，患者自觉呼吸困难。如果引流量＞100 ml/h，考虑存在活动性出血，应及时行清创止血术。患者出现呼吸窘迫时应首先控制气道，急诊情况下可床旁打开切口，首先缓解血肿对气管的压迫。甲状腺癌术后出血的危险因素包括合并高血压、患者服用抗凝药物或阿司匹林等。 喉返神经损伤、喉上神经损伤 甲状腺手术喉返神经损伤的发生概率文献报道为 0.3%～15.4% 。喉返神经损伤的常见原因有肿瘤粘连或侵犯神经、手术操作的原因等。如果肿瘤侵犯喉返神经，可根据情况行肿瘤削除或一并切除神经。如果切除神经，建议有条件时行一期神经移植或修复。一侧喉返神经损伤，术后同侧声带麻痹，出现声音嘶哑、饮水呛咳。手术操作本身可能损伤喉返神经，这种情况并不能完全避免。双侧喉返神经损伤，术后可出现呼吸困难，危及生命，手术同期应行气管切开术，保证气道通畅。 喉上神经损伤，患者术后声音变低沉。术中处理甲状腺上动静脉时应注意紧贴甲状腺腺体精细解剖，可减少喉上神经损伤的概率。 术中神经监测（intraoperative neuromonitoring，IONM）技术可帮助术中定位喉返神经，可在下标本后检测喉返神经的功能，如有神经损伤还可帮助定位损伤的节段。对二次手术、巨大甲状腺肿物等情况、术前已有一侧神经麻痹等情况，建议有条件时使用 IONM。 沿被膜精细解剖、术中显露喉返神经、合理应用能量器械、规范使用 IONM 可以减少神经损伤的概率。 甲状旁腺功能减退 术后永久性的发生率约 2% ~ 15%，多见于全甲状腺切除后。主要表现为术后低钙血症，患者出现手足发麻感、口周发麻感或手足搐搦，给予静脉滴注钙剂可缓解。对于暂时性甲状旁腺功能减退，可给予钙剂缓解症状，必要时加用骨化三醇。为减轻患者术后症状，可考虑预防性给药。永久性甲状旁腺功能减退者，需要终身补充钙剂及维生素 D 类药物。术中注意沿被膜的精细解剖，原位保留甲状旁腺时注意保护其血供，无法原位保留的甲状旁腺建议自体移植。一些染色技术可辅助术中辨别甲状旁腺，如纳米碳负显影等。 感染 甲状腺手术多为 Ⅰ 类切口，少部分涉及喉、气管、食管的为 Ⅱ 类切口。甲状腺术后切口感染的发生率约 1% ~ 2% 。切口感染的危险因素包括癌症、糖尿病、免疫功能低下等。切口感染的表现包括发热、引流液浑浊、切口红肿渗液、皮温升高、局部疼痛伴压痛等。怀疑切口感染，应及时给予抗菌药物治疗，有脓肿积液的，应开放切口换药。浅表切口感染较易发现，深部切口感染常不易早期发现，可结合超声判断切口深部的积液。极少数患者可因感染引起颈部大血管破裂出血，危及生命。 淋巴漏 常见于颈部淋巴结清扫后，表现为引流量持续较多，每日可达 500 ~ 1000 ml，甚至更多，多呈乳白色不透明液，也称为乳糜漏。长时间淋巴漏可致容量下降、电解质紊乱、低蛋白血症等。出现淋巴漏后，应保持引流通畅。首先可采取保守治疗，一般需禁食，给予肠外营养，数日后引流液可由乳白色逐渐变为淡黄色清亮液体，引流量也会逐渐减少。如果保守治疗 1～2 周无明显效果或每日乳糜液＞500 ml，则应考虑手术探查和结扎。手术可选择颈部胸导管结扎、颈部转移组织瓣封堵漏口，或者选择胸腔镜下结扎胸导管。 局部积液（血清肿） 甲状腺术后局部积液的发生率约 1%～6% 。手术范围越大其发生概率越高，主要与术后残留死腔相关。术区留置引流管有助于减少局部积液形成。治疗包括密切观察、多次针吸积液以及负压引流。 其他少见并发症 甲状腺手术还可引起一些其他的并发症，但是发生率低，如气胸（颈根部手术致胸膜破裂引起）、霍纳综合征（颈部交感神经链损伤）、舌下神经损伤引起伸舌偏斜、面神经下颌缘支损伤引起口角歪斜等。 未完待续 外科治疗作为甲状腺癌治疗最常用的手段是甲状腺外科医生必须掌握的技能，同时，多学科治疗等综合模式也不可或缺，下一期我们将为大家带来甲状腺癌诊疗规范的最后部分，敬请期待。 相关推荐  |
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