2018 赛诺菲血液高峰论坛 | 异基因造血干细胞移植时机选择的“艺术”

生物_医药_科研 2018-12-27

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近年来，中国血液学临床与基础转化研究快速发展，多个具有“中国特色”的原创性临床模式逐渐获得国际学术界的认可。针对大部分恶性血液系统疾病，异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）是最有效的治愈的方法，但是供者来源缺乏是长期未解决的问题。

中国血液病专家建立并逐步完善的单倍型移植技术体系——“北京方案”，令单倍型相合移植达到了与人类白细胞抗原（HLA）相合移植同等疗效，得到美国骨髓移植学会适应证指南等欧美指南的肯定与推荐。

北京大学人民医院黄晓军教授

中国异基因造血干细胞移植适应证、预处理及供者选择共识（简称“共识”）最初发表于2014年《中华血液杂志》。经过国际学术同行的严格考验，2018年3月，共识在《J Hematol Oncol》全文收录刊登，这也是中国血液学领域首个登上国际舞台的指南、共识。

2018年12月15日，2018 赛诺菲血液高峰论坛在深圳召开。在会议的“决胜良机”环节，针对异基因造血干细胞移植时机的问题，来自苏州大学附属第一医院的唐晓文教授为参会者进行了共识解读。

环节主持：南方医科大学南方医院刘启发教授，北京大学人民医院刘开彦教授

唐晓文教授

急性淋巴细胞白血病（ALL）

针对年龄＞14岁，在CR1期具有allo-HSCT的指征：1、原则上推荐14~60岁所有ALL患者在CR1期进行allo-HSCT；2、尤其诱导缓解后8周MRD未转阴或具有预后不良临床特征的患者；3、对于部分青少年患者如果采用了儿童化疗方案，移植指征参考儿童部分。

针对年龄≤14岁，在第1次完全缓解期（CR1期）进行allo-HSCT的指征：1、28-30天未达到血液学CR或微小残留病（MRD）＞1%；2、达到CR但12周时MRD仍≥10^-3；3、伴有MLL基因重排阳性，年龄＜6个月或起病时WBC＞300×10^9/L；4、伴有Ph染色体阳性的患者，尤其对泼尼松早期反应不良或MRD未达到4周和12周均为阴性标准。

急性髓系白血病（AML）

非急性早幼粒细胞白血病（APL）一般不需要allo-HSCT，但是在初始诱导失败，或者首次复发的APL患者，经再诱导治疗后无论是否达到第2次血液学完全缓解，只要PML/RARα仍阳性，具有allo-HSCT指征。

而针对非APL的AML，年龄≤60岁，在CR1期具有allo-HSCT指征：美国国立综合癌症网络（NCCN）危险分组中高危组患者；≥2个疗程后才达到CR1；继发性AML或伴有骨髓增生异常综合征（MDS）相关突变；世界卫生组织（WHO）危险分组低危组患者但对化疗治疗分子学反应不佳。但是针对年龄＞60岁的患者，如果患者疾病符合上述条件，身体状况也符合allo-HSCT的条件，建议在有经验的单位进行治疗。

此外，PAM评分能很好地帮助临床医生判断AML患者移植的预后。

总体来说，我们需要根据患者的病情进行个体化治疗，从诊断开始进行危险度分层，制定全程个体化治疗方案，在最恰当的时机进行HSCT。对移植适应证和时机的精准研判，是对其风险与收益的权衡。

红蓝对战，思维碰撞

对于年龄≤60岁的中危组AML患者，指南推荐其应在CR1期进行allo-HSCT，但是在实际临床实践中，这部分患者的最佳移植时间尚存争议。

来自苏州大学附属第一医院陈峰教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院胡炯教授、北京大学人民医院王昱教授、贵州医科大学附属医院赵鹏教授、中国医学科学院血液病医院赵小利教授以及浙江大学医学院附属第一医院赵妍敏教授分别代表红蓝两方，摆出证据，陈述观点，对于中危AML是CR1还是CR2移植好展开激烈辩论与交流，现场气氛热烈。

持“中危AML患者CR1移植好”的红方，就以下几方面阐述了其观点：

首先，指南共推，无论是中国异基因造血干细胞移植治疗血液系统疾病专家共识，还是2018年第3版NCCN指南，都推荐中危AML患者在CR1期进行移植；

第二，相对CR1期后巩固化疗，进行allo-HSCT移植能降低疾病复发，取得更好的生存获益。而进行巩固化疗的患者一旦复发，半数以上者无法达到CR2，这部分无法达到CR2的患者临床预后较差；

第三，随着移植技术的不断提升精进，移植相关死亡率与移植物抗宿主病（GvHD）的发生率不断降低，患者移植后生活质量显著提高。同时，国内外多项临床研究结果也显示，在CR1期进行allo-HSCT移植，单倍型相合移植可以取得与同胞全相合移植相媲美的疗效，解决了供着来源问题。

因此，针对中危AML患者，早期移植能够延长患者的生存期，降低后期化疗毒性以及后期诱导治疗失败率。

而蓝方则对此表达出不同的观点。首先，随着化疗方案的优化，以及免疫、靶向治疗等新药的不断问世，患者在CR1时除了allo-HSCT有了更多的药物方案选择；第二，随着分子生物学的不断发展，中危组患者的分层将更加细化，既往研究结果或许仅能作为参考，这些均为决定是否进行CR1移植时需要考虑的问题。

经过紧张、激烈的辩论，红蓝双方的现场支持率焦灼不下。中国医学科学院血液病医院韩明哲教授，广州市第一人民医院王顺清教授和山东省立医院王欣教授在现场点评时表示，红蓝双方无所谓胜败，不论是HSCT还是化疗，如何平衡疗效与副作用，如何为患者制定个体化治疗策略始终是临床医生面临的问题，因此allo-HSCT最佳治疗时机的选择和适应证的判断至关重要。