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编者按 Circulation日前发表了多伦多大学圣迈克尔医院Subodh Verma教授等的一项基于LEADER研究的事后分析，在不同基线LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）水平和不同他汀类药物使用情况的人群中，评估了利拉鲁肽对心血管结局和死亡率的影响。 研究在3个不同基线LDL-C水平组LEADER受试者中应用Cochran-Armitage 趋势检验检测了首次出现主要不良心血管事件（MACE）和心血管死亡的风险趋势。同时，研究者应用Cox回归模型，在不同基线LDL-C水平（<50 mg/dl、50~70="" mg/dl、=""> 70mg/dl）及基线时不同他汀类药物使用情况的患者中，分析了与安慰剂相比，利拉鲁肽对心血管结局的治疗效果。 共有9187例患者被纳入分析，其中包括基线LDL-C< 50="" mg/dl组926例（10.1%），50~70="" mg/dl组2021例（22.0%），="">70mg/dl组6240例（67.9%）。三组平均LDL-C水平分别为38.7（SD 7.7）、61.9（SD 3.9）和108.3（SD 30.9）mg/dl。基线时，72%的患者正在服用他汀类药物，另外10%的患者在研究过程中增用他汀类药物(其中利拉鲁肽组为9%，安慰剂组为11% )。结果显示，利拉鲁肽在三个不同LDL-C组中均可降低MACEs，经过基线校正的危险比[HR]分别为LDL-C<50 mg/dl组：="" 0.72="" (95%ci：0.49~1.06)；50~70="" mg/dl组：0.82="" (95%ci：0.65~1.04)；="">70mg/dl组：0.90 (95%CI：0.79~1.03)，(Pinteraction=0.51)。在扩展的MACE及单个MACE构成事件，包括心血管死亡率方面，应用利拉鲁肽治疗均获得相似的治疗收益。无论基线时是否使用他汀类药物治疗，与安慰剂相比，利拉鲁肽均可降低MACE事件风险，其中基线时使用他汀类药物者HR：0.83(95%CI：0.73~0.95) ，未使用他汀药物者HR：0.97 (95%CI：0.79~1.20) (Pinteraction=0.20)。 研究者得出结论，在这项基于LEADER 研究的事后分析中，使用利拉鲁肽治疗伴有心血管事件高危风险的2型糖尿病患者，无论患者基线LDL-C水平如何，其改善心血管结局和死亡率的表现一致。甚至在基线LDL-C水平极低和应用他汀类药物治疗的患者中，使用利拉鲁肽治疗仍可获益。这些数据表明GLP-1受体激动剂改善动脉粥样硬化的作用可能与其降低血脂及其在良好的心血管病管理基础上仍可降低心血管风险相关。 图1. LEADER研究中3个不同基线LDL-C水平组心血管结局及全因死亡数据 董吁钢 中山大学附属第一医院 众所周知，LDL-C升高是引起动脉粥样硬化性心血管疾病的主要原因之一，2型糖尿病患者常常伴有LDL-C异常，LDL-C水平升高与患者主要不良心血管事件发生呈正相关。LEADER研究结果亦证实随着LDL-C水平升高，患者发生心血管死亡的比例也在增加（LDL-C< 50="" mg/dl组：4.3%，50~70="" mg/dl组：4.6%，="">70mg/dl组：5.6%， P=0.03）。 《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》推荐在2型糖尿病患者中的调脂治疗以降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）作为首要目标，以他汀治疗为基石。研究表明，降低LDL-C水平能显著降低CVD疾病的发生和死亡风险。胆固醇治疗试验(CTTC) 荟萃分析显示，糖尿病患者的血管事件发生率均高于非糖尿病患者，且心血管残余风险更为突出。既往有研究发现即使给予糖尿病患者强化的他汀治疗，仍有大约 77% 的心血管事件不能被他汀所预防。 在本项分析中，基线时已使用他汀治疗的患者应用利拉鲁肽可降低MACE，在未使用他汀治疗的患者中也显示出一致的趋势，即使患者基线LDL-C水平在50至70 mg/dl之间，甚至在50 mg/dl以下，利拉鲁肽治疗仍可给患者带来进一步的心血管获益。究其机制，这可能归结于利拉鲁肽具有的降糖、调脂、降压、减重及改善氧化应激、抑制炎症、稳定动脉粥样硬化斑块等心血管保护作用。这些作用独立于患者的基线LDL-C水平和他汀使用。这提示我们对于2型糖尿病合并CVD高危因素患者在接受CVD标准治疗方案基础上应用利拉鲁肽可进一步降低残余心血管风险。因此，基于LEADER研究结果，刚刚公布的ADA/EASD 2型糖尿病高血糖管理共识推荐对于已经有心血管疾病的患者应优先选择已证明心血管获益的GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）如利拉鲁肽。 董吁钢 中山大学附属第一医院 教授，博士生导师。中山大学附属第一医院心内科。 擅长于人工心脏起搏、心血管危重病，以及冠心病、心力衰竭、心律失常和高血压病等的诊治。研究方向为人工起搏器、心血管危重病，以及冠心病、心力衰竭、心律失常和高血压病的诊治。 现任中华医学会心血管病分会委员兼心衰学组、中华医学会心脏起搏和电生理学会委员兼起搏学组成员，中国医师协会心内科医师分会委员，中国医师协会中西医结合分会心血管专业委员会常委，广东省医学会心血管病分会副主任委员兼动脉硬化学组组长，广东省医学会心脏起搏和电生理分会常委。卫生部心律失常介入培训基地主任，卫生部心血管专科医师培训基地主任。卫生部继续教育专家委员会委员，广东省心血管介入专家委员会成员，广东省药事管理与阳光用药专家组成员。《中华心血管病杂志》、《中华心律失常杂志》、《中山大学学报医学版》、《中国介入性心脏病杂志》、《临床心血管病杂志》、《岭南心血管病杂志》编委。 在各级杂志发表论著100余篇（其中SCI收录20篇）。主编专著6部，参编9部。2002年获吴阶平医学研究奖三等奖、2005年广东省科学技术二等奖。 Verma S, et al. Liraglutide Reduces Cardiovascular Events and Mortality in Type 2 Diabetes Mellitus Independently of Baseline Low-Density Lipoprotein Cholesterol Levels and Statin Use. Circulation. 2018 Oct 9;138(15):1605-1607. |
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