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藏象学说六腑之三焦，我们先看一下第一个概念—六腑三焦，三焦作为六腑之一，位于腹腔中，与其它五脏一样有着特定的形态结构与生理机能。三焦与心包络由手少阳三焦经与手厥阴心包经相互属络而成表里关系。那么关于三焦的形态结构，大多数认为是腹腔内的肠系膜及大小网膜、淋巴管道等组织，这些组织充填于腹腔脏腑之间，能通透津液，为津液之胃肠摄入膀胱的通道，与六腑中空有腔的形态结构特点相符。《黄帝内经▪素问》说，“三焦手少阳之脉，下膈，循属三焦。心主手厥阴心包络之脉，下膈，历络三焦。”说明三焦是位于腹腔中的一个实体性脏器。这一段话是大学教材全国高等中医院校规划教材第九版《中医基础理论》里面的原话，但是，不一定是这样的，我之所以把这段话念出来，原文念出来，是由于三焦是一个有争议的，争议有有名有形之争，有名有形与有名无形之争，有的说，三焦有名有形，有的说有名而无形，关于三焦。那么我们教材里说的，就把它说成有形了。但是这里呢，我们不得不区分几个概念：一是六腑三焦；二是部位三焦；第三个是辨证三焦。也就是说六腑三焦、部位三焦和辨证三焦三个东西既有联系但绝非等同。我们就六腑三焦而言，大学教材的这段话，我们可以认为是正确的，因为任何一个腑，它都有其形态，你比方说胆，我们可以明显的能够知道胆的，从解剖上可以看到，胃、小肠、大肠，都能够看到它的样子，那么，这一个我们说，它属于六腑之一，是从它的形态结构，但我们没有从功能上去说它。那么为什么我们首先说六腑三焦呢？把六腑和三焦连在一起说呢,因为三焦可以有很多概念，有六腑三焦，有辨证三焦，有部位三焦。作为六腑之一的三焦它应该有它的形态结构，也就是说，我们刚才教材上引用的黄帝内经的原话，说明三焦是位于腹腔中的实质性脏器，也就是说为了证明它作为六腑之一，它是有实质性的形态结构的。那么六腑三焦的主要生理功能是疏通水道，运行津液，《黄帝内经▪素问》说，“三焦者，决渎之官，水道出焉。”津液至胃肠及三焦，下盛膀胱，三焦水道通畅，则津液源源不断流入膀胱，成为尿液生成之源，所以《黄帝内经▪灵枢》又说，“三焦者，中渎之腑，水道出焉，属膀胱。” 好，接下来我们看一下，第二个―部位三焦。三焦作为人体上中下部位的划分，源于《黄帝内经▪灵枢》里面的：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。”与《难经▪三十八难》所谓有名而无形的三焦相通。这个部位三焦包含了上至头，下至足的整个人体，已经超出了实体六腑的概念，也就是说，部位三焦和六腑三焦它所代表的含义是不一样的，那么张景岳等医家将其附会为分布于胸腹腔的包容五脏六腑的一个大腑，并因其大，无脏腑能与其匹配，所以说就称之为孤腑。就是孤家寡人，就跟以前的皇帝一样，大王一样，孤家寡人呢。实际上，也以指明此三焦并非腹中实体性脏器，我们看一下部位三焦的生理机能，部位三焦的总体生理机能是通行诸气与运行津液，其运行津液的机能是由六腑三焦功能决定引申而来，通行诸气的机能则本于《难经▪第三十八难》“三焦主持诸气”之论。 好，我们看一下它通行诸气与运行津液这两个方面。通行诸气是指部位三焦是一身之气上下运行之通道，肾精化成的元气自下而上运行至胸中，扩散于全身，胸中气海的中气自上而下，而达于脐下，以至先天元气。诸气运行输布于周身，皆以三焦为通道，所以《难经▪第六十六难》说，“三焦者，原气之别使也。”《难经▪第三十八难》又说“三焦，有元气之别焉，主持诸气。”三焦通行原气的功能关系到整个人体之气的升降出入运动和气化的进行。宗气以三焦为通路而下行，归肾以资助原气，脏腑之气的升降运行，比方说，心肺之气下降，肝肾之气上升，脾气上升，胃气下降，都是以三焦为通路，所以这也佐证了《难经▪第三十八难》指出三焦，有原气之别焉，主持诸气的这个功能。 我们看第二个―运行津液，是指部位三焦是全身津液上下输布运行的通道，全身津液的输布和排泄是在肺、脾、肾等脏腑的协同运作下完成，但必须以三焦为通道，三焦水道不利，肺、脾、肾等脏腑输布调节津液代谢的机能则难以实现，所以又把津液代谢的协调平衡状态称作为三焦气化。张景岳在《类经》藏象内说，“上焦不治，则水泛高原；中焦不治，则水留中脘；下焦不治，则水乱二便。”三焦气至则脉络通，而水道利。所以《难经▪第三十一难》说，“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。如果三焦不利，气机阻塞，形成津液代谢障碍，可以导致肺、脾、肾等脏腑输布调节水液的功能难以实现，可以出现的病理现象有水湿之邪泛滥形成小便不利、水肿等等诸多病症，当然我们把这些三焦的这个通行水道的一些病变我们没有归为三焦病，因为三焦病在脏腑辨证里面没有单独给它列出一个脏腑辨证，把它归为了脾呀、肺呀、肾呀等范畴，部位三焦通行诸气和运行津液的机能是相互关联的，实际上是一个机能的两个方面，因为津液的运行有赖于气的推动，气能行津，而气又依附于津液而存在，津又能载气，因此，气运行的通道必然是津液升降的通道，而津液升降的通道也必然是气运行的通道。在三焦内运行的诸气，推动和调节在三焦内运行水液的作用，我们称之为三焦气化。肝气疏泄失常，气机郁结，三焦内运行的诸气则发生瘀滞，气瘀则津液不能在三焦内正常的运行输布，渴饮停聚，而成为痰湿水饮，发为水肿、腹水，那么我们治的时候应该以疏肝理气、疏通三焦，则三焦之气郁得解，痰湿水肿腹水可消，这个在临床上常见的是水肿腹水的话，比方说肝硬化腹水，某些恶性的肿瘤等等，我们都可以归类于刚才讲的这一小段话。 好，我们接下来看一下，上中下三焦部位的划分以及其生理特点。我们先看上焦，上焦一般是指横膈以上的胸部，包括心、肺两脏以及头面部，我们称之为上焦，当然也有人将上肢归属于上焦，《黄帝内经▪灵枢》说，“上焦如雾”作为其生理特点，是对心肺输布营养至全身的作用和形式的形象描写和概括，欲指上焦宣发胃气，输布水谷精微、血和津液的作用，如雾露之灌溉，又因为上焦的主要生理功能是接纳水谷精微，这个水谷精微是由脾胃，脾生清，升到有心肺作用，这个精微物质是脾运输而来，那么，上焦的主要生理功能就是心肺嘛，它接纳水谷精微，所以我们又称，上焦主纳，比方说，《难经▪第三十一难》说三焦的功能是“主纳而不主出”。 好，接下来我们看一下中焦，中焦在横膈以下脐以上的上腹部，包括脾胃肝胆等脏腑，《黄帝内经▪灵枢》说“中焦如沤”作为其生理特点，是对脾胃肝胆等脏腑的消化饮食物的作用和形式的形象描写与概括，欲指中焦消化饮食物的作用，如发酵酿造之过程。根据《黄帝内经▪脉法》以及近代王叔和《脉经》的脉法，确立了肝应左关脉，属于中焦，因为寸关尺嘛，关脉主中焦嘛，所以一直沿用至今，但直到清朝温病学家吴鞠通等人，将外感热病后期出现的一系列肝的病症列为下焦病症范畴，所以，仍然有将肝归入下焦之中这种说法。那么我们在考试上很多是考中焦的话，我们说肝胆脾胃都是中焦，在位置上是这样的。但是在温病的功能上它属于下焦。中焦脾胃肝胆的主要生理功能是腐熟水谷，化生水谷精微并传输于全身，为气血化生之源，所以《黄帝内经▪灵枢》说，“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血也。”《黄帝内经▪灵枢》又说，“此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此。”那么中焦的生理特点是泌糟粕、蒸津液，这个津液是指水、液合在一起的水谷之精，不单单指水液，那么中焦的生理特点以泌糟粕、蒸津液为主，并为气机升降之枢纽。《黄帝内经▪灵枢》概括为“中焦如沤”，这所谓的沤即是形容水谷腐熟时它的泡沫浮游的这种状态，又因中焦脾胃的受纳腐熟与运化功能，能化成水谷精微与气血，故称中焦主化。 好，我们接下来看一下下焦。下焦一般以脐下的部位为下焦，包括小肠、大肠、肾、膀胱，女子还包括女子胞，男子包括精室等脏腑以下，以及两下肢。《黄帝内经▪灵枢》说“下焦如渎”作为其生理特点，是对小肠、大肠、肾、膀胱的排泄糟粕的作用和形式的描写与概括，欲指肾、膀胱、大肠等脏腑排泄二便的功能，如沟渠之通道。《难经▪第三十一难》谓下焦是分别清浊，主出而不内，以传导也。但后世藏象学说有所发展，将肝肾精血命门元气都归属于下焦，因而扩大了下焦的生理作用又因下焦主事二便的排泄，所以有下焦主出。好，现在我们可以总结一下，上焦如雾，上焦主纳;中焦如沤，中焦主化；下焦如渎，下焦主出。 好，接下来我们看一下辨证三焦。辨证三焦是指三焦作为温病的辨证纲领，辨证三焦既非六腑三焦，亦非部位三焦，而是温病发生发展过程中由浅及深的三个不同的病理阶段，究其概念之来源，则可能是由部位三焦的概念引申而来。 好，关于这一个藏象学说六腑之三焦，这个教材上，我们从六腑三焦、部位三焦、辨证三焦，三个方面来进行阐述，那么，由于三焦在脏腑辨证里面没有独立的脏腑辨证，三焦在辨证三焦里面，却作为了一个独立的辨证体系出现在温病范畴里面，所以我们既然讲到了三焦，我们接下来就将三焦辩证简单地讲一讲。 三焦辩证是清代的著名医家吴鞠通创立的一种诊治温热病的辨证方法。他是依据《黄帝内经》以及先贤对于三焦所属部位的论述结合了张仲景六经辨证以及叶天士卫气营血辨证，以临床温热病的传变特点及规律为核心，而总结出来的对外感温热病进行辨证的方法。他将外感温热病的各种证分别纳入到上焦病症、中焦病症、下焦病症，着重阐明了三焦所属脏腑在温热病过程中的病理变化、临床表现、症候特点以及其传变规律。三焦辨证在阐述三焦所属脏腑病理变化及临床表现的基础上，也反映着温病发展过程中的不同的病理阶段，说明了温病初、中、末三个不同阶段，从三焦证来看，上焦病症主要包括手太阴肺和手厥阴心包的证，而手太阴肺经证多为温病的初起阶段，病情较浅，手厥阴心包经证为肺经温热邪气内陷心包之证。而中焦之证主要包括足阳明胃、足太阴脾及手阳明大肠的病变，而足阳明胃主燥，易从燥化，多为里热燥实证，足太阴脾主湿，易从湿化，多为湿温病症。中焦病症多为温病的中期阶段，病情较重。下焦病症主要包括足少阴肾和足厥阴肝的病变，属于温病的末期阶段，多表现为肝肾阴虚之证，病情较重。 好，我们简单地将上焦病症、中焦病症、下焦病症呢，简单的说一下，因为这个《温病条辨》说的很详细，我们不可能在讲三焦的时候将整个《温病条辨》讲完，我们简单地讲一下它的主要核心一点的、基础一点的让大家有个初步的了解。 上焦病症，温病由口鼻而入，鼻通于肺，故温病开始即出现肺胃受邪的症状。温邪犯胃，有两种传变趋向，一为顺传，即病邪由上焦传入中焦，出现脾胃经的症候；那么另一种为逆传，是肺胃传入心包，出现邪陷心包的症候。那么上焦病症的临床表现为发热，微恶风寒，自汗，口渴或不渴而咳，午后热甚，脉浮数或两寸独大，我们治疗的方法以辛凉解表为主，代表方剂有银翘散、桑菊饮等，说白了，我们在治疗风热感冒的时候，就是基本上按照这个来。我们风寒型的选用张仲景的六经辨证里面的麻黄汤和桂枝汤，表实证麻黄汤，表虚证桂枝汤。但是，那是风寒性感冒，风热性感冒我们用《温病条辨》里面的上焦病症的初期阶段，银翘散、桑菊饮这样的。所以我们现在市面上有销售的VC银翘片，其实就是来源于温病的上焦病症的轻症，我们当风热感冒治。 好，接下来我们看中焦病症。温病顺传到中焦，则见脾胃之证，胃喜润恶燥，邪入中焦而成燥化，则出现阳明经燥热症候，这个阳明经手阳明经和足阳明经都有，就是胃和大肠，它的燥热症候。那么脾喜躁而恶湿，邪入中焦如果从湿化的话，那么则见太阴脾的湿热症候；那么中焦病症的临床表现为阳明燥热的话，它就会出现面红目赤、发热、便秘、腹痛、口干咽燥、唇裂舌焦、苔黄或者焦黑，脉沉实。如果中焦病症的临床表现为太阴湿热的话，那么就则面色淡黄、头胀身重、胸闷不饥、身热不扬、小便不利、大便不爽或溏泄，舌苔黄腻，脉细而濡数。 那么中焦病症的治法，阳明燥热型，就用通腑泄热，可以选用承气汤，大小承气汤之类的；如果说是太阴湿热型，那么我们则清热化湿，我们代表方剂比方说：三仁汤。 好，我们接下来看一下下焦病症。温邪深入下焦，多为肝肾阴伤之证，临床表现为身热面赤，手足心热，手足心热甚于手背，手心本来为阴面，手背为阳面，阴面发热已经超过了阳面，所以说是阴伤了嘛。口干舌燥、神倦，耳聋，脉象虚大，或手足蠕动、神倦脉虚，舌绛苔少，甚或时时欲脱。那么这样一种情况呢，我们是以滋阴潜阳为主，代表方剂为加减复脉汤、三甲复脉汤等等。好，这就是辨证三焦里面三焦辩证的内容。 当然，三焦病症的传变呐，有顺传也有逆传。三焦病的传变与否主要取决于病邪的轻重和机体正气的强弱。病邪甚或者正气虚，则传变易发生，传变的主要形式，《温病条辨》是这样说的，“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传则为心包；上焦病不治则传中焦，脾与胃也；中焦病不治，则传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。”这是《温病条辨》的原话。 这个顺传，传变一般多由上焦手太阴肺开始，继而传入中焦，最后传入下焦，这是为顺传。提示这个病邪由浅入深，病情由轻到重，这个循序渐进的过程。那么逆传呢，是指温热病邪由肺胃直接传入到手厥阴心包，则为逆传，说明邪热炽盛，病情比较重。那么三焦证的传变过程并不是固定不变的，有的病犯三焦，经治疗而愈，并没有传变。有的又可自上焦传到下焦，直接传到下焦，或由中焦再传到肝肾，也有初起就进到中焦太阴病症的，也有发病即为厥阴病的，此外，还有两焦症状同时互见或者弥漫于三焦的，这个临床我们当然要灵活应用和灵活掌握，不能一成不变。 好，我们接下来呢，为了加深大家的理解，我们关于这个三焦的有名无形和有名有形，历史上的这个争议性呐，我们在这里给大家稍事讲解一下，如果以后碰到有名无形和有名有形的这个争议的话，至少心里有个数。 三焦这个名词，我们是最早见于《黄帝内经》，《黄帝内经》中三焦的基本概念有两个：第一，为六腑之一，有其特定的生理功能，，比方说通行元气，运行水液啊等等；二来为人体部位划分的概念，上焦、中焦、下焦的合称。那么，《难经▪第二十五难》提出”心主与三焦为表里,俱有名而无形”这个论点之后,历代的医家对三焦的认识不一,争论较多,三焦的问题被认为是自《黄帝内经》以来争论较多的问题之一，争论的焦点主要集中在三焦形质的有名无形和有名有形。 好，我们首先看一下三焦有名有形说。《黄帝内经》最早认为三焦是有名有形的，那么，关于它有名有形的这个《黄帝内经》里的原话就太多了，我们这里就不一一列举。《黄帝内经▪灵枢》说，“三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也。”所以说后世医家认为，三焦既然是六腑之一，它应该和其他五腑一样，有其特定的形质和相应的生理功能。既然有形，位于何处？那么，有的学者就认为，胆、胃、小肠、大肠、膀胱五腑，俱在膈下，三焦也应该在膈下。如《皇帝内经▪灵枢》说，“三焦属少阳之脉，散络心包，下膈，循属三焦。”“心主厥阴心包络之脉，下膈，历络三焦。”那么王叔和将相火三焦归于右尺，拿脉的时候寸关尺，而尺脉候腹中病，腹部、腹中病，也就是说，王叔和将三焦也划为腹腔之中，那么问题又来了，三焦既然在膈下，又有形质，究竟是何物呢？其说法又不一，主要有腔脂、脂膜、油膜、网膜的说法，那么说法就非常之多。我们看一下唐宗海，比较有代表性的是唐宗海，唐宗海也就是唐容川，在《血症论》说，三焦，这个焦字，古代的时候，是有一个月字旁的，也就是有一个肉月旁，也就是人身上下内外相连之油膜，西洋医书斥中国人不知有连网，言人饮水入胃，即渗出走连网而下，以渗至膀胱，膀胱上口，即在连网中也。中国《医林改错》一书，亦言“水走网油而入膀胱”。唐容川又在《医经经义》里说，“焦，古作膲，即人身之膈膜，所以行水也”。网油连着膀胱，水应得从网油中渗入膀胱，由肾系下生，连网油膜，是为下焦。中生板油，是为中焦。上生隔膜，是为上焦。那么张锡纯赞同唐宗海的观点，并进行了博采旁引，得出“三焦之为网油不呈现而又真乎”之结论。三焦在膈下，且焦着肉字旁的膲字解，为肉不满之象，且与膀胱连着，系为网油，论据比较充足。而《黄帝内经》多次提到，脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，而《灵枢▪本藏》说，“密理厚皮者三焦膀胱厚，粗理薄皮者三焦膀胱薄。”而《灵枢▪本输》说，“三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也。”也说明了三焦与膀胱不仅在功能上相互联系，而且部位也很贴近。这都说明三焦为网油之说，确实是成型而有证。但近代的学者，大多宗明代医家张介宾在《类经》里面所说的，张景岳在《类经》藏象类说，“藏腑之外，躯体之内，包罗诸脏，一腔之大腑也。”认为三焦是分布于胸腹腔的一个大腑。 好，我们看第二个观点，关于三焦有名无形说。 三焦有名无形说最开始是始于《难经》，《难经▪第二十五难》说，“心主与三焦为表里，俱有名而无形。”这是原话。《难经▪第三十八难》又说，三焦“主持诸气，有名而无形，其经属手少阳，此外腑也。”自此以后，持三焦有名无形说的医家也不少，比如，唐代孙思邈在《备急千金药方》里面说，“夫三焦者，一名三关也，上焦名三管反射，中焦名霍乱，下焦名走哺，合而为一，有名无形，主五脏六腑往返神道，周身贯体，可闻不可见。”那么近代的学者多数认为三焦只是一个生理病理学的概念，上焦是心肺气化功能的概括；中焦是脾胃受纳运化功能的概括；下焦是肾与膀胱气化功能的概括，正如《黄帝内经▪灵枢》所说，“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。”那么我们应该明确指出，中医藏象学说的每一个脏腑，它不仅是一个解剖学的概念，更重要的是一个生理病理学的概念，作为六腑之一的三焦，它的主要生理功能是通行元气、运行水液，是人体元气与水液通行的通道，“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，是分别位于上、中、下焦的心与肺、脾与胃、肾与膀胱生理特点的一个的概括，这些功能特点已经超出了作为六腑之一的三焦生理功能的范围，但是，无论三焦有名有形，还是三焦有名无形，在临床当中，倒是影响不太大。因为中医学说，本来藏象学说，藏象藏象，我在去年讲藏象的时候就已经说过，它本来就不是一个重点强调解剖学概念的这样一种概念，而更重要的是它在人体内的生理病理的概念。我们对于三焦，《黄帝内经》以及《难经》它们的说法，有不统一之处，可以保留自己理解的观点，但是，对于临床当中，倒是影响不大。 好，那么关于藏象学说六腑之三焦讲到这里就讲完了，我们已将藏象学说的这个六腑全部讲完。下节课我们将会讲奇恒之腑。 |
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