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一、何谓酮症酸中毒 正常情况下，人体内有足够的胰岛素用于调节糖的代谢，人们不需要动用脂肪就可以获得能量。但糖尿病患者由于胰岛素严重缺乏或碳水化合物摄入过少，其机体便不得不通过分解脂肪来获取能量。在此过程中该类患者的体内会生成一类酸性代谢产物——酮体（包括β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮三种成分）。大量的酮体一旦在血液中聚积（酮血症），超过了机体的调节代偿能力，患者体内血的pH值就会逐渐降低，进而可导致酮症酸中毒。与此同时，糖尿病患者由于严重缺乏胰岛素引起的血糖利用障碍，会使自己处于一种持续严重的高血糖状态。这时，大量的糖分会从其尿液中排出并带走大量的水和电解质。因此，此类患者往往还存在着明显的脱水及电解质紊乱的情况。糖尿病酮症酸中毒是糖尿病患者病情严重发展的结果，如果得不到及时有效的治疗极易发生昏迷甚至死亡。血液中的酮体潴留及脱水是酮症酸中毒病人的两个主要的病理变化。 简而言之，糖尿病酮症酸中毒是由于患者体内的胰岛素严重缺乏所致的以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。在临床上，出现酮症酸中毒的糖尿病患者经检查，其血糖一般都在16.7～33.3毫摩尔/升（300～600毫克/分升）之间，其尿酮体会呈阳性（一个加号至四个加号），其血液的pH值会小于或等于7.2。  二、导致酮症酸中毒的常见诱因 凡是能引起体内胰岛素严重不足的因素均可使人发生酮症酸中毒，其中主要的诱发因素包括：①发生了急性感染，如肺炎、痢疾、尿路感染等。②突然停用胰岛素或随意减少胰岛素的用量。③饮食不当，如暴饮暴食、过度饥饿、摄入大量的含糖饮料、酗酒等，或患有胃肠道疾病，如呕吐、腹泻等。④处于应激状态，如患有急性心梗、脑血管意外、胰腺炎，或刚刚做过手术、妊娠、分娩以及遭遇外伤或精神创伤等。⑤运动过度。 临床实践证明，1型糖尿病患者出现酮血症多是由于其突然停用胰岛素或随意减少胰岛素的用量而引起的；而2型糖尿病患者出现酮血症则往往与其发生感染或处于各种应激状态有关。 三、酮症酸中毒患者的临床表现 酮症酸中毒多见于1型糖尿病患者（特别是少儿患者）。2型糖尿病患者在应激状态下也可发生酮症酸中毒。酮症酸中毒患者的主要临床表现是：①口渴、多饮、多尿等糖尿病的症状较以前加重。②有明显的消化道症状，如食欲不振、恶心、呕吐等。③严重脱水者可出现皮肤干燥、眼球下陷、尿量减少、心动过速、血压下降、四肢湿冷、休克等。④伴有酸中毒者可出现头昏、头痛、深大呼吸、呼气带有烂苹果味、嗜睡、烦躁等症状。严重者会出现神志不清甚至昏迷。部分酮症酸中毒患者（尤其是儿童患者）可表现为剧烈的腹痛，并可出现腹肌紧张等酷似急腹症的征象。 糖尿病患者当出现了上述报警信号时，要尽快去医院检测血糖、尿糖、尿酮体、血酮体、二氧化碳结合力以及血清中的各种电解质，以便得到及时的诊断和治疗。 四、酮症酸中毒的治疗 治疗酮症酸中毒应以纠正患者的内分泌代谢紊乱、去除其诱发因素、防止各种并发症的发生、减少或尽量避免患者在治疗的过程中发生意外以及降低患者的死亡率为原则。具体的治疗方法包括以下五个方面内容： 1.可补液：必须快速地为酮症酸中毒患者补充足量的液体，以使其恢复有效的循环血量，这是治疗糖尿病酮症酸中毒最关键的措施。在为患者进行补液时，应以先快后慢为原则。当患者的血糖高于16.7毫摩尔/升（300毫克/分升）时，应为其静脉滴注生理盐水，滴注的速度应以每小时500～1000毫升为宜。当患者的血糖降至13.9毫摩尔/升（250毫克/分升）时，应为其静脉滴注5%的葡萄糖液（或5%的葡萄糖盐水），滴注的速度可减慢。在治疗的过程中必须防止患者的血糖降得太快或太低，以免其发生脑水肿。 2.可应用胰岛素：可持续地为酮症酸中毒患者静脉滴注小剂量的胰岛素，以使其血糖稳步下降。常用的方法是：在生理盐水中加入短效胰岛素，按每小时每千克体重0.1单位的剂量为患者静脉滴注（大约相当于每小时滴注6单位的胰岛素）。当患者的血糖低于14毫摩尔/升以下时，应将生理盐水改为5%的葡萄糖液（或5%的葡萄糖盐水），并按2～4克葡萄糖比1单位短效胰岛素的配伍比例为患者进行静脉滴注。当患者的血糖维持在10毫摩尔/升左右、其尿酮体转为阴性、其尿糖为一个加号或转为阴性时，可停止为其补液及静脉滴注胰岛素。患者一旦可以进食，便可将胰岛素由静脉滴注改为皮下注射。该方法具有简便、有效、安全，且较少引起脑水肿、低血糖、低血钾等优点，目前在临床上正被广泛地采用。
3.补钾：糖尿病酮症酸中毒患者都不同程度地缺钾，但因其失水量大于失盐量，所以该类患者在治疗前的血钾水平不能反映其体内的缺钾程度。一般来说，在为酮症酸中毒患者进行补液和应用胰岛素治疗后的4～6小时，其血钾水平才会明显下降。因此，在为该类患者进行补液时应注意为其补钾（一般应“见尿补钾”）。开始可按每500毫升的液体中加入1～1.5克钾的剂量为患者补钾，然后再视其血钾的浓度和尿量来决定钾的用量。当患者的血钾水平正常时，应改用口服氯化钾的方法进行补钾，每次可服1克，每天服3次，一般可连续服用5～7天，。在为患者进行补钾时应严密注意其血钾和心电图的变化，对于血钾不低（大于5.5毫摩尔/升）且有肾功能不全和无尿的患者可暂缓补钾。 4.纠正酸中毒：通常可不必为酮症酸中毒患者进行补碱治疗，因为轻中度的该病患者经过补液和应用胰岛素进行治疗后其血液的酸碱度即可逐渐恢复正常。但重度的酮症酸中毒患者（其血液的pH值小于7.1、二氧化碳结合力小于10毫摩尔/升）应进行补碱治疗。最常用的补碱药物是5%的碳酸氢钠溶液（一般不用乳酸钠）。当患者血液的pH值大于7.2、二氧化碳结合力大于15毫摩尔/升时，即可停止为其补碱。需要注意的是，不可为患者过量补碱，补碱的速度也不宜过快，以防止其发生碱中毒。此外，也不可将胰岛素置入碱性溶液内为患者注射，以免影响药效。 5.消除诱因：感染常是导致酮症酸中毒的主要诱因，而酸中毒又常可使患者并发感染。因此，糖尿病患者即使找不到感染病灶，只要体温升高、白细胞增多，就应该用抗生素进行治疗，若还有其他合并症（如休克、心衰、 脑水肿、消化道出血等）也要同时进行治疗。  五、酮症酸中毒的预防 糖尿病患者预防酮症酸中毒发生的基本措施是消除和避免可导致酮症酸中毒的各种诱发因素、保持其血糖水平的基本正常，一般来说应做到以下几点： 1.要严格控制血糖：糖尿病患者不可擅自减量或停用降糖药物，即便是在不能进食的情况下，也不可随意停用胰岛素，而应在医生的指导下及时调整治疗方案。 2.要养成良好的生活方式：糖尿病患者要做到起居有常，进餐定时定量，戒烟忌酒，切忌暴饮暴食、过劳熬夜，以避免使血糖发生波动。 3.要预防感染：糖尿病患者平时要注意饮食卫生，防止受凉感冒。一旦出现发烧、感冒、腹泻等情况要积极地进行治疗，同时还应密切监测血糖和尿酮体，及时调整治疗方案，必要时应去医院进行诊治，以免延误病情。 4.要防止脱水：糖尿病患者在高温季节应注意增加液体的摄入量，要多喝些白开水或淡盐水，以补充失去的水分。另外，还应预防腹泻引起的脱水。 5.定期监测血糖：糖尿病患者应定期监测血糖，尤其在患有其他疾病或处于应激状态时更应勤测血糖。患者的血糖一旦超过15毫摩尔/升，应同时检测尿酮体和血酮体。 酮症酸中毒是一种严重的糖尿病急性并发症。糖尿病患者一旦出现酮症酸中毒的症状，必须立即去医院进行诊治。但在去医院以前和去医院的途中，患者不能坐等医院的治疗，而应积极地做好如下几件事：①继续原来的胰岛素治疗，不要因为进食少而停止注射胰岛素。②要大量地饮水，最好饮用淡盐水。③要停用双胍类降糖药（尤其是降糖灵）。④可每隔两个小时检测一次血糖和尿酮体。 |
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