病例26 慢性淋巴细胞白血病

摘自Tsieh Sun,M.D.（孙捷著），叶向军译，卢兴国审校《血液肿瘤图谱》（人民军医出版社，2011）

[病历资料]

 患者男，56岁。在一次工作录用前检查时被发现淋巴细胞增多。患者否认有发热，体重减轻和盗汗。查体，无淋巴结和肝脾肿大。血常规：WBC 22.1×10⁹/L，淋巴细胞71%，中性粒细胞23%，单核细胞4%，嗜酸性粒细胞2%，嗜碱性粒细胞0%（图26.1和26.2），Hb 140g/L，HCT 43%，PLT 190×10⁹/L。骨髓检查显示淋巴细胞浸润（图26.3和26.4）。

 

图26.1外周血涂片显示许多小淋巴细胞

 

图26.2血片高倍镜下显示特征性的染色质凝集块状 

 

图26.3骨髓涂片显示密集的肿瘤细胞

 

图 26.4骨髓活检显示两个非小梁旁的淋巴细胞大簇（HE）

 

[鉴别诊断]慢性淋巴细胞白血病和淋巴瘤的白血病期。

 [进一步检查]

 外周血流式细胞分析：CD5 98%，CD10 4%，CD19 95%，CD19/CD5 93%，CD20 93%，CD20/CD38 9%，CD23 83%，CD19/kappa 94%，CD19/lambda 6%，FMC-7 5%（图26.5）。

骨髓免疫组织化学：CD20染色淋巴细胞簇为阳性（图26.6），CD3染色淋巴细胞簇阴性。

 图26.5外周血流式细胞点阵图显示CD5，CD19，CD23阳性反应以及单克隆性kappa模式。门内细胞群CD10、FMC-7和lambda阴性

 

图 26.6骨髓中淋巴细胞大簇CD20染色阳性（免疫过氧化物酶）

 [讨论]

慢性淋巴细胞白血病（CLL）和小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）分别是同一种疾病的白血病相和组织相。当外周血或骨髓和淋巴结两者同时累及，就指定为CLL-SLL，这是最常见的临床表现。CLL是西方国家中最常见的白血病，占成年人全部白血病的40%。与此相反，在亚洲国家，尤其是印度、日本和中国，慢性淋巴细胞白血病的发病率非常低。

 CLL原先的诊断要求是外周血淋巴细胞计数超过125×10⁹/L。随着免疫表型分析的出现，切点降至5×10⁹/L。慢性淋巴细胞白血病国际工作组（IWCLL）还要求CLL诊断之前必须至少存在3个月的淋巴细胞增多而且经流式细胞分析有典型的免疫表型。当病人外周血B淋巴细胞少于5×10⁹/L时，应有淋巴结肿大、脏器肿大、细胞减少或相关的疾病症状表现来证实诊断。否则，应定义为单克隆B淋巴细胞增多症。

 CLL的细胞形态不定。在大多数病例中，CLL在细胞学上与正常的成熟小淋巴细胞难以区分，但CLL也可以出现大细胞型或大细胞、小细胞混合型。较低比例的幼淋巴细胞经常出现在CLL病例中。如果幼淋巴细胞比例为10%%～55%，该病例被称为CLL/PLL。如果幼淋巴细胞超过55%，就称为幼淋巴细胞白血病（PLL）。约有2%～8%的CLL病例可转化为弥漫性大B细胞淋巴瘤，这些病例被称为Richter转化。在少数病例中，慢性淋巴细胞白血病也可以转化为急性淋巴细胞白血病。淋巴细胞达到30%的水平即定义为CLL骨髓受累。浸润的模式可以是结节型、间质型或弥散型。小梁旁模式在CLL中很少见。

 诊断CLL必须要用流式细胞仪做免疫表型分析。免疫表型的最低要求是CD5与B细胞标记（CD19、CD20）共表达以及单克隆B细胞群呈CD23阳性以区别于套细胞淋巴瘤，后者也显示CD5共表达。有一个包括5个参数（CD5+，CD23+，表面免疫球蛋白弱阳性，FMC7-，CD79b-）的鉴别诊断评分系统，每个参数得一分。如果一个病例分数为3～4分，被认为与CLL的诊断相符，评为5分则表明是一种典型的CLL病例。此外，有两个标记作为预后的指标。第一个是CD38：CD38与其自然配体CD31的相互作用可以阻止CLL细胞凋亡，因此，如果超过30%的细胞CD38与B细胞标记共表达，提示预后不良。另一个标记是zeta链相关蛋白-70（ZAP70）：在CLL病例中ZAP70直接增强B细胞受体转导和IgM信号，导致关键的信号转导蛋白酪氨酸磷酸化增加。结果，未突变的CLL细胞被活化，接受持续的分裂增殖刺激。相比之下，突变的CLL细胞是在无免疫反应性状态，伴有B细胞受体下调并减少信号接收，导致攻击性行为减少。因此，最重要的预后预测似乎是免疫球蛋白重链可变区（IgV_H）基因的突变情况。

 约40%～50%的CLL病例可出现异常核型。最常见的是+12，它与Richter转化有关。其他较常见的变异包括11q缺失（共济失调毛细血管扩张症ATM基因位置）和17p缺失（肿瘤抑制基因p53位置），两者都表达不良的预后。另外，13q14缺失者预后良好。

 CLL早期阶段，大多数病人无症状或症状轻微。随着病情的发展，病人开始表现出淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、贫血和血小板减少。在这些临床表现的基础上，有两个分期系统（表26.1和26.2）被提出。未到Rai第III、IV期或Binet C期，病人通常不需要治疗。由美国国家癌症研究所工作组推介的CLL治疗指标，包括B症状的发展，日益严重的贫血和(或)血小板减少，自身免疫性细胞减少，进行性脾肿大，进行性淋巴结肿大和6个月的淋巴细胞倍增时间。如前所述，未突变的IgV_H基因及CD38和ZAP70增高（>30%）也是干预治疗的指标。一些血清标志物，包括乳酸脱氢酶、胸苷激酶、β₂微球蛋白和可溶性CD23水平，也被用于帮助治疗决策。

 表26.1慢性淋巴细胞白血病Rai分期系统

	I期	II期	III期	IV期	V期
外周血和骨髓淋巴细胞增多	+	+	+	+	+
淋巴结肿大	-	+	±	±	±
肝或脾肿大	-	-	+	±	±
贫血（Hb  <>0g/L）	-	-	-	+	±
血小板减少（PLT<>×109/L）	-	-	-	-	+

 表26.2慢性淋巴细胞白血病的Binet分期系统

分期	受累区域*	Hb（g/L）	PLT（×109/L）
A	<>	≥100	≥100
B	≥3	≥100	≥100
C	不定	<>0	<>

*这些区域包括颈部、腋窝和腹股沟淋巴结，以及脾脏和肝脏

 [参考文献] 略。