|
现阶段药物更新速览 国内药物上市可选空间更加宽广 波生坦、安立生坦、马昔腾坦、他达拉非、吸入伊洛前列素、皮下和静脉注射曲前列尼尔及利奥西呱等。 临床分类
诊断 肺高血压早期没有特异性临床表现，绝大多数患者就诊时间明显延迟，至少1/5患者从症状出现至确诊时间超过2年。肺高血压最常见症状为活动后气促，其他症状包括乏力、头晕、胸痛、胸闷、心悸、黑矇、晕厥等。合并严重右心功能不全可出现下肢浮肿、腹胀、胃纳差、腹泻和肝区疼痛等。部分患者因肺动脉扩张引起机械压迫症状（如压迫左喉返神经引起声音嘶哑，压迫气道引起干咳，压迫左冠状动脉主干导致心绞痛等）；肺动静脉畸形破裂或代偿扩张的支气管动脉破裂引起咯血。此外，还应询问患者是否具有可导致肺高血压基础疾病相关症状，如结缔组织病可出现雷诺现象、关节疼痛、口干、眼干、龋齿、脱发、皮肤硬化等。 体征 右心扩大可导致心前区隆起，肺动脉压力升高可出现肺动脉瓣第二心音亢进，三尖瓣关闭不全引起三尖瓣区收缩期杂音。严重右心功能不全时可出现颈静脉充盈或怒张、肝脏肿大、下肢水肿、多浆膜腔积液、黄疸和发绀等体征。右心室肥厚可导致剑突下抬举性搏动，出现第三心音表示右心室舒张充盈压升高及右心功能不全，约38%的患者可闻及右心室第四心音奔马律。 心电图 心电图可为肺高血压提供诊断、鉴别诊断和预后判断的重要信息，但不能作为诊断或排除肺高血压的依据。肺高血压患者典型心电图表现为电轴右偏、右心房扩大和右心室肥厚征象，合并左心疾病时表现为双心房增大征象。Ⅰ导联S波振幅>0.21 mV诊断PAH的敏感度和特异度分别为89%和81%[37]；QRS波增宽（≥120 ms）是IPAH预后不佳的预测因子。肺高血压患者常合并心律失常，尤其是快速型房性心律失常，如阵发性房性心动过速、心房扑动（房扑）、心房颤动（房颤）等。PAH患者房扑和房颤5年累积发病率为25.4%，恢复窦律有助于改善病情。PAH患者发生快速型室性心动过速相对少见。 超声心动图 （1）判断肺高血压：通过三尖瓣反流峰速估测右心室收缩压。其他支持征象包括右心室/左心室基部内径比值>1、室间隔变平或左移（左心室偏心指数>1.1）、肺动脉内径>25 mm、下腔静脉内径>21 mm及吸气时塌陷率<50%、收缩末期右心房面积>18 cm2、右心室流出道多普勒加速时间<105>2.2 m/s等。（2）发现心内结构、功能异常或血管畸形等：如先天性房、室水平分流或动脉导管未闭提示先天性心脏病相关PAH。左心瓣膜狭窄、左心室壁增厚、左心室收缩/舒张功能异常提示左心疾病所致肺高血压。短期内大量心包积液需考虑结缔组织病相关PAH。肺动脉管腔内占位提示第四大类肺高血压可能。（3）右心功能评估：二维超声心动图无法直接评估右心功能，但可通过右心房大小、三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）、Tei指数以及有无心包积液等间接评价，三维、四维超声心动图可提供更可靠的右心室容量和收缩功能测定结果[41,42]。 胸部CT CT肺动脉造影是诊断肺血管畸形（肺动静脉瘘、肺动脉瘤、肺动脉夹层）和肺动/静脉阻塞性疾病（急性肺栓塞、CTEPH、大动脉炎、肺动脉肿瘤、纤维纵隔炎、肺静脉狭窄等）的关键技术手段之一。但对于外周肺动脉狭窄病变如外周型CTEPH或多发外周肺动脉狭窄患者，单纯进行CT肺动脉造影检查易漏诊。 心脏磁共振 心脏磁共振是目前评价右心大小、形态和功能的'金标准'，且具有较高的可重复性[7]。心脏磁共振可无创评估血流动力学状态、估测每搏量、心输出量、肺动脉弹性和右心室质量[50]。对疑诊肺高血压患者，心脏磁共振支持性诊断征象包括：右心扩大、肺动脉增宽、钆对比剂延迟强化、肺动脉弹性减低及肺动脉瓣反流等。心脏磁共振也可用于评价肺高血压患者病情严重程度及治疗效果。 心导管检查 肺高血压是一个血流动力学概念，准确获取血流动力学数据并正确解读至关重要。右心导管检查是确诊肺高血压的'金标准'，也是进行鉴别诊断、评估病情和治疗效果的重要手段 血流动力学参数的测定：推荐右心导管检查常规测定以下血流动力学参数：（1）心率、体循环血压（有创或无创压）；（2）右心房压、右心室收缩压和舒张末压；（3）肺动脉收缩压、舒张压和平均压；（4）PAWP，如无法测定可应用左心室舒张末压（left ventricular end-diastolic pressure，LVEDP）参照，房间隔缺损患者可直接测量肺静脉压；（5）心输出量。需强调所有压力测量应在正常呼气末（非屏气状态）时测定。对无心内或大动脉分流患者，建议采用热稀释法测量心输出量，因为即使在低心输出量状态和/或严重三尖瓣反流患者中，该方法也可准确反映患者的实际心输出量。一般至少测定3次取均值。 肺动脉造影：肺动脉造影是评价肺血管形态及血流分布的重要手段，可结合CT肺动脉造影、肺通气灌注显像等其他影像技术对肺血管畸形或肺动脉/静脉狭窄性疾病进行诊断。 治疗 1．避孕： 肺高血压患者妊娠期病死率显著升高，生育期女性患者应严格避孕。 2．康复和运动训练： 病情相对稳定的患者应进行适度运动和康复训练，有助于提高运动耐量、心肺功能和改善生活质量[74]。 3．择期手术： 择期手术会增加肺高血压患者病情恶化的风险，应尽可能采用局部或区域阻滞麻醉，避免全身麻醉，尤其是需气管插管的全身麻醉手术。 4．预防感染： 感染可导致肺高血压患者病情加重，推荐在秋冬交替季节接种流感疫苗和肺炎链球菌疫苗，降低肺部感染发生风险。 5．心理支持： 肺高血压患者易产生不同程度的焦虑和/或抑郁状态，应充分考虑并评估患者的精神心理状态，鼓励家属给予心理支持，必要时请专科医师进行干预和疏导。 6．出行： 约1/4的肺高血压患者在飞行过程中会出现低氧状态（定义为指尖氧饱和度<><60 mmhg时需谨慎飞行或在飞行过程中有氧气支持。此外，肺高血压患者应避免前往高海拔（1="" 500~2="" 000=""> 二、支持性治疗 1．口服抗凝药： CTEPH患者需终生抗凝，IPAH、遗传性PAH和减肥药相关PAH如无抗凝禁忌证可考虑长期抗凝治疗[75]，而其他类型肺高血压尚无证据支持抗凝治疗可使患者获益。但合并矛盾性栓塞的艾森曼格综合征以及合并肺动脉原位血栓形成的患者需酌情抗凝治疗。 2．利尿剂： 失代偿右心衰竭往往合并水钠潴留，表现为中心静脉压升高、肝淤血、腹水和外周水肿。利尿剂可有效改善上述症状。 3．吸氧： 当外周血氧饱和度<><60 mmhg时建议吸氧，使血氧饱和度="">92%。 4．地高辛和其他心血管药物： 地高辛可改善PAH患者心输出量，但长期疗效尚不清楚。对合并快速型房性心律失常患者可考虑应用地高辛控制心室率。 5．铁剂： 缺铁在PAH患者中较为普遍，其可使PAH患者运动耐量下降，病死率增加，并且这种铁缺乏与贫血无关。铁缺乏患者可考虑铁替代治疗[76]，推荐静脉注射铁剂。 三、钙通道阻滞剂治疗 需强调，只有急性肺血管扩张试验阳性的PAH患者可单独使用大剂量钙通道阻滞剂治疗，心率偏快首选地尔硫，心率偏慢则首选硝苯地平或氨氯地平。治疗此类PAH患者所需靶剂量往往较大：硝苯地平120~240 mg/d，地尔硫240~720 mg/d，氨氯地平20 mg/d[7]。先给予常规起始剂量，观察患者血压、心律、心率、心电图及症状变化，逐渐增加至最大耐受剂量，并定期随访。 四、PAH靶向药物治疗 1．内皮素受体拮抗剂： 内皮素系统异常激活是PAH发生发展的重要机制之一[77]。内皮素-1主要通过与肺血管壁上的内皮素受体A和B结合发挥肺血管收缩和促平滑肌细胞有丝分裂的作用。内皮素受体拮抗剂通过阻断内皮素-内皮素受体信号传导发挥治疗PAH的作用。 波生坦：波生坦是一种双重内皮素受体拮抗剂，可同时拮抗内皮素A和B受体。BREATHE研究证实波生坦可改善IPAH、结缔组织病相关PAH和艾森曼格综合征患者的运动耐量、心功能、血流动力学参数并延缓到达临床恶化时间[78]。 马昔腾坦：马昔腾坦是一种新型组织靶向性并具有高度亲脂性的双重内皮素受体拮抗剂。SERAPHIN研究结果显示马昔腾坦可显著延缓PAH患者到达临床恶化进程，并能改善患者心功能分级、运动耐量和血流动力学参数[84]。 2．5型磷酸二酯酶抑制剂： 肺血管包含大量5型磷酸二酯酶，而5型磷酸二酯酶是环磷酸鸟苷（cGMP）的降解酶，其抑制剂可通过NO/cGMP通路发挥血管舒张作用。目前5型磷酸二酯酶抑制剂主要包括西地那非、他达拉非和伐地那非。 西方国家已批准西地那非和他达拉非用于成人PAH的治疗。尽管我国暂无5型磷酸二酯酶抑制剂治疗PAH的适应证，但由于其疗效可靠、价格便宜，已成为我国PAH的一线治疗药物。使用5型磷酸二酯酶抑制剂过程中应避免与硝酸酯类和鸟苷酸环化酶激动剂等药物合用，以免引起严重低血压。 3．鸟苷酸环化酶激动剂： 利奥西呱是一种新型的可溶性鸟苷酸环化酶激动剂，可单独或与NO协同提高血浆中cGMP水平。利奥西呱是目前唯一具备PAH和CTEPH双适应证的靶向药物。 4．前列环素类药物： 前列环素可刺激腺苷酸环化酶，使平滑肌细胞内cAMP浓度升高，进而扩张血管。前列环素是目前最强力的内源性血小板聚集抑制剂，且具有细胞保护和抗增殖作用。 本文来源：整理自中华心血管病杂志 |
|
|
