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不想错过界哥的推送？ 戳上方蓝字“医学界心血管频道”关注我们 并点击右上角“···”菜单，选择“设为星标” 值得注意的是，他汀的获益远高于其风险。 文丨武德崴 来源丨医学界心血管频道 12月10日，美国心脏协会（AHA）发布了他汀类药物安全性和不良事件科学声明，基于随机对照试验（RCT）、荟萃分析及观察性研究，系统阐述了他汀的安全性和耐受性，并对不同的他汀产品的临床特点进行了总结。笔者通读后，围绕他汀最受关注的两个问题，与各位读者分享~ 图1：声明题图 关于他汀应用，总能听到“他汀的副作用太大了，会增加糖尿病、肌肉疼痛和痴呆的风险”这样的论点，但是事实真的是这样吗？这次声明中对他汀的不良反应进行了总结，并给出了中肯的建议。 1 他汀相关的肌肉症状（SAMS） SAMS根据严重程度分为肌痛，肌病（肌肉疼痛或无力伴有肌酶升高10倍以上）及横纹肌溶解（肌病的严重类型，肌酶升高40倍以上），其累及范围不仅限于肌肉，横纹肌溶解严重时，诱发的肌红蛋白尿也可能导致急性肾衰竭。 但是，SAMS的发生率在双盲RCT中约为1%，与安慰剂差别不明显；甚至在观察性研究及临床经验中，SAMS的发生率也不超过10%。其中还包括很多非他汀相关的肌肉症状，肌病的发生率则小于0.1%，横纹肌溶解的发生率可低至0.01%。 换而言之，大部分人服用他汀是不会出现SAMS，不过有“杠精”担心自己是那1%，所以声明中特意对发生SAMS的高危人群进行了说明：包括合并应用其他药物（特别是环孢素）、高龄、慢性肾功能不全（CKD）、甲状腺功能减退、既往存在肌肉疾病等，在用药时应注意剂量。该共识对CKD患者的他汀剂量调整做出详细推荐（表1）。 表1：CKD患者的他汀剂量调整推荐 可以看出，在轻中度肾功能不全时，经肝代谢的他汀大多可安全使用；终末期肾病后，可在调整剂量后继续服用他汀；但在肾移植术后，尤其是联用环孢素时，他汀的使用应慎重，必要时选择对应的他汀低剂量维持。 2 新发糖尿病 他汀引起新发糖尿病的风险并不高，使用他汀与不使用他汀（RR：1.10，95% CI：1.03-1.2）、高强度他汀与中等强度相比，风险增加值远小于他汀带来的获益。 新发糖尿病的高危人群多是已具有糖尿病危险因素的患者，同时，他汀引起的新发糖尿病患者糖化血红蛋白上升值很低，引发的临床后果有限。服用他汀减少的心血管事件远多于新发糖尿病造成的事件。因此，即使服用他汀导致新发糖尿病的发生，心血管事件风险高危的患者仍应继续服用他汀。 3 肝酶升高 大约1%的患者服用他汀后会出现无症状的、剂量相关的转氨酶水平升高＞3倍上限，但这并不意味着肝损伤的发生。实际上，他汀引起肝损伤的发生率约为0.001%。不过发生肝损伤的可能性较难预测，应在用药过程中注意观察，尤其是既往存在肝损伤的患者，更应重视。 4 肾损伤 40 mg瑞舒伐他汀可能引起短暂性的蛋白尿和镜下血尿，但包括瑞舒伐他汀在内的他汀类药物不会长期引起或加重蛋白尿，不会导致没有横纹肌溶解症者发生急性肾损伤，也不会使肾功能恶化。但在心脏手术的患者中，之前未服用他汀的患者在围术期使用他汀可能增加肾损伤的风险。 5 神经系统不良事件 出血性卒中是临床关注较多的他汀不良反应，不过，从现有研究来看，在卒中一级预防研究中，他汀并未增加出血风险；在二级预防研究中，出血风险可能增加，但出血性卒中发生率仅增加了0.5%-1%，远低于他汀带来的总卒中和其他血管事件的获益。在其他神经系统疾病（认知功能、阿尔茨海默病、帕金森病、周围神经病变）中，没有证据表明他汀会增加其发生率。 6 其他潜在不良反应
他汀应用过程，总有患者对于“要不要”、“什么时候”该停用他汀缺少正确认识，其实SAMS和肝功能异常往往决定了他汀能否继续使用。笔者援引欧洲心脏病学会（ESC）和AHA的血脂管理指南进行说明。
一看肝功能 服用他汀等降脂药物前几服药8-12周后应检测肝酶，若肝酶正常，其后不推荐常规复查，若肝酶升高：
二看肌酶 服用他汀前应检测肌酶，若肌酸激酶（CK）＞4×ULN，应暂缓服药，复查下降后方可启动他汀治疗。服药期间无需常规监测。若服药后出现肌酶升高：
指南指出，服用他汀期间，无需常规监测肝酶、肌酶，若患者出现肝酶肌酶的升高，可在短期停药后重新启动低剂量的他汀治疗。仅在身体机能差，预期寿命短的高龄老年人中，可考虑停止服用他汀。 鉴于他汀的巨大获益，以及其不良反应发生率低，停药后一般可以控制。因此，应仅在明确发生他汀相关不良反应后再考虑减量或停药，一经恢复，应考虑重新启动，不能因为偶然发生的不良反应轻易停药。 参考文献： [1]Statin Safety and Associated Adverse Events: A Scientific Statement From the American Heart Association. ArteriosclerThrombVasc Biol. 2018; 38. [2]2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.J Am Coll Cardiol. 2018 Nov 8. pii: S0735-1097(18)39034-X. [3]2016 ESC/EAS Guidelines for the Managementof Dyslipidaemias.European Heart Journal (2016) 37, 2999-3058.  想轻松读懂心电图吗？ 机会来了！ 心电图实战培训 让你读懂心电图不再难！ 限时优惠，扫码购课。 |
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来自： fishermans > 《他丁》
