 李宁 张中，战略支援部队特色医学中心（原306医院），心血管内科 医学科普中心 刘燕/崔彦 编辑 高脂血症的定义及分类 血脂异常俗称高脂血症，通常指血清中胆固醇和（或）甘油三酯水平升高。高脂血症包括高胆固醇血症（TC ≥ 5.2 mmol/L）、高甘油三酯血症（TG ≥1.7 mmol/L）、低高密度脂蛋白血症（高密底脂蛋白 HDL-C <1.0 mmol/L）和混合型高脂血症四种类型。 高脂血症的危害 高脂血症是高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的重要危险因素，长期高脂血症者可导致动脉粥样硬化，增加心血管疾病的发病率和死亡率。 心血管疾病（CVD）是全球范围内威胁人类生命健康最主要的慢性非传染性疾病。动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）为主的心血管疾病是我国城乡居民第一位死因，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是ASCVD的致病性危险因素。  高脂血症饮食及生活方式干预 降脂治疗中首先推荐健康生活方式，包括合理膳食、适度增加身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒等，其中合理膳食对血脂影响较大。关于ASCVD预防中的膳食推荐，较为一致的认识是要限制饱和脂肪酸及反式脂肪的摄入，增加水果、蔬菜、全谷薯类、膳食纤维及鱼类摄入。 控制能量摄入，每周5~7次体育锻炼或身体活动，每次30分钟中等及以上强度身体活动，包括快走、跑步、游泳、爬山和球类运动，每天锻炼至少消耗200 kcal。对于有心脏基础疾病者，应医生指导下进行锻炼。 食物多样化，食物每天不少于12种，每周不少于25种，碳水化合物摄入量应占总能量的50%~60%，每日膳食中包括25~40 g膳食纤维，蔬菜每日摄入500 g，深色蔬菜占比一半以上，水果每日摄入200~350 g；每日摄入25 g大豆蛋白，可降低心血管病的风险。 每日限盐5 g，糖的摄入占总能量的10%。戒烟并有效避免二手烟；饮酒可使甘油三酯水平进一步升高，因此应限制饮酒。  降脂药物的分类 临床上可供选用的降脂药物有许多种类，降脂药通常既能降低胆固醇，又能改变其他血脂组分。但根据其主要作用分为主要降低胆固醇的药物和主要降低甘油三酯的药物。降胆固醇药物包括他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、PCSK9 抑制剂（依洛尤单抗和阿利西尤单抗）、普罗布考、胆酸螯合剂及其他降脂药(脂必泰、多廿烷醇)等。降甘油三酯药物包括贝特类药物、高纯度 ω-3 脂肪酸、烟酸类药物等。 降脂的误区 （1）血脂控制在正常范围参考以内就可以了。很多高脂血症患者都有这样的误区，降脂治疗后指标正常就可以了。其实不然，降脂目标“因人而异”，不是降脂参考范围以内就可以了，建议进行降脂治疗药物的患者定期门诊随诊，给您“量身定制”降脂治疗方案。  为有效降低动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险，不同等级风险的人群降脂目标不同。  （2）只吃药，不监测。降脂治疗中的监测目，一是观察是否达到降脂目标值，二是了解药物的潜在不良反应。 对采取饮食控制等非药物治疗者，开始的3~6个月应复查血脂水平，如血脂控制达到建议目标值，则继续非药物治疗，但仍需每6个月至1年复查1次，长期达标者可每年复查1次。 首次服用降脂药物者，应在用药4~6周内复查血脂、肝酶和肌酸激酶（Ccreatine Kinase，CK)。如血脂参数能达到目标值，且无药物不良反应，逐步改为每3~6个月复查1次。如治疗1~3个月后，血脂仍未达到目标值，需及时调整降脂药物剂量或种类或联合应用不同作用机制的降脂药物。每当调整降脂药物种类或剂量时，都应在治疗4-6周内复查。治疗性生活方式改变和降脂药物治疗必须长期坚持，才能有更佳的临床获益。  （3）怕伤肝肾，不敢服用。肝肾代谢是大部分药物最基本的代谢途径，服用药物后肝肾损害在所难免。有研究结果显示他汀类药物对肾功能无不良反应。他汀导致的肝酶异常主要表现为转氨酶升高，发生率约0.5%~3.0%，呈剂量依赖性。服用他汀类药物期间一旦出现肝酶异常，首先需查明并纠正引起肝酶异常的其他原因，如考虑确由他汀类药物引起的肝酶异常，临床处理中需采取个体化原则。 血清丙氨酸氨基转移酶和/或天门冬氨酸氨基转移酶升高达正常值上限ULN ≥ 3倍及合并总胆红素升高患者，应酌情减量或停药。 转氨酶升高在3×ULN以内者，可在原剂量或减量的基础上进行观察，也可换用另外一种代谢途径的他汀类药物，部分患者经此处理转氨酶可恢复正常。  （4）出现肌肉酸痛，不以为然。当服用他汀类药物期间出现肌肉不适和/或无力伴或不伴CK升高，均需首先查明并纠正导致上述情形的其他原因，如临床考虑确为他汀类药物相关肌肉症状，且连续检测CK呈进行性升高时，应减少他汀类药物剂量或停药，并定期监测症状及CK水平。 当 CK < 4×ULN，如没有症状可考虑继续他汀类药物治疗并密切监测；如伴有症状，则停用他汀类药物监测症状和CK水平，待症状消失且CK恢复正常后可考虑重启他汀类药物，建议换用另外一种代谢途径的他汀类药物。 当CK>4×ULN，建议停用他汀类药物，并密切监测症状及CK水平；如 CK > 10×ULN，则需警惕横纹肌溶解可能，需检测有无血红蛋白尿及肾功能损伤，并立即停用他汀类药物并给予水化治疗，连续监测CK至正常水平。  （5）怕得糖尿病，不敢长期服用。长期服用他汀类药物有增加新发糖尿病的风险，属他汀类效应。使用高强度他汀类药物时，新发糖尿病发生率高于常规剂量他汀类药物（9% vs. 12%)。他汀类药物对 ASCVD 的总体益处远大于新增糖尿病风险，无论是糖尿病高危人群还是糖尿病患者，有他汀类药物治疗适应证者都应坚持服用此类药物。 |
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