微课堂丨李建军：他汀不耐受的识别和管理

本期微课堂，我们特别邀请中国医学科学院阜外医院李建军教授做客直播间，探讨他汀不耐受的识别以及管理。

证据充分-他汀类药物降低CVD事件和死亡风险

发表于Lancet、JAMA的一些荟萃分析显示，他汀类药物降低LDL-C水平后，可显著降低多种心血管事件风险，且LDL-C降幅决定了终点事件风险的下降程度以及远期临床获益程度，而且这些获益与年龄、性别无关。

现状堪忧-他汀类药物全球应用并不充分

加拿大及欧亚等多国研究显示，相当部分使用他汀类药物治疗的患者LDL-C不达标。初步考虑是他汀不耐受造成的停药率高。

由于他汀减量或停药后会升高患者LDL-C水平约35.6%，并且增加复发性心梗、心血管事件风险。因此，患者还需考虑再次使用他汀。

有观察性研究发现，停用他汀类药物的患者中过半可以考虑重新启动他汀治疗。

同时，他汀不耐受患者再次挑战他汀治疗长期依从性高，鲜少再次出现不耐受，无一例横纹肌溶解。

值得一提的是，一项荟萃分析对比了他汀和安慰剂组的不良事件及停药率，结果显示，相比于安慰剂，他汀不增加不良事件和停药风险。

此外，在观察性研究中发现，他汀的不良事件发生率为RCTs的10倍，考虑是反安慰剂效应所致。此种效应在ASCOT-LLA研究中得到了证实。

鉴于以上情况，他汀类药物和大多数不良反应之间存在虚假的因果关系。因此，准确识别和正确处理他汀类药物不耐受的先决条件是对其有效和一致的定义。

他汀不耐受-识别及最新相关指南/共识解读

他汀不耐受的定义需基于以下要素

在怀疑他汀不耐受的情况下，可根据以下四种因素进行判断，若均满足，则可能为真正的他汀不耐受。

临床表现

主观症状或客观血液检查异常。

临床表现

主观症状或客观血液检查异常。

他汀类药物的使用类型和剂量

患者不能耐受2种以上的他汀类药物，其中一种以最低日剂量使用。

排除其他可能原因

该事件与其他临床状况（如伴随的医疗状况和药物-药物相互作用）相关的可能性很小。

他汀不耐受主要集中在肌肉不良事件，他汀相关的肌肉症状（SAMS）是一种被广泛用于描述他汀治疗期间所发生的肌肉症状的总称，但其与他汀应用无因果关系。他汀治疗期间出现的肌肉不良反应存在异质性。目前针对不同类别肌肉不良反应的术语及其诊断标准不同。

他汀治疗期间肌肉不良事件的分类、定义和流行情况

因此，专家建议依据CK升高的程度定义肌肉不良事件的类别。

许多指南推荐了管理他汀相关肌肉不良事件的方法，但在算法上稍有不同。阜外医院李建军教授等提出了一种新型的简化算法，采用5×ULN和10×ULN的阈值，具体如下：

他汀不耐受-亚洲人群的他汀不耐受及管理

1. 亚洲指南

他汀不耐受相关的亚洲指南

我国台湾血脂与动脉粥样硬化学会颁布的2019《他汀不耐受专家共识声明》，对SAMES的处理作出了推荐。

• 如果患者无症状、CK<3×ULN的患者通常不需要停药，但应在2~4周后重新评估CK值。

• 如果患者有症状、CK在3~10×ULN，建议立即停用他汀；CK<1×ULN且症状消失后，可考虑较低强度的不同他汀。

• 以肌痛和肌痛升高为特征的重症患者，他汀类药物治疗是在考虑到患者的风险和益处的基础上，决定恢复使用他汀类药物或在康复后改用非他汀类药物治疗。

• 如果肾功能受损且CK>10×ULN，应怀疑横纹肌溶解症，建议直接转向非他汀疗法。

SAMES的管理和他汀不耐受的诊断

2. 他汀不耐受的管理

治疗方法包括基于他汀的方法以及非他汀方法，其中基于他汀的治疗方法需优先选择，具体如下图。

2016年《中国血脂异常防治指南》、2019年《ESC/EAS血脂异常管理指南》和2019年《CCEP调脂治疗降低心血管事件专家建议》指出，他汀不耐受患者可以选择的其他调脂药物包括依折麦布、PCSK9抑制剂，以及贝特类、烟酸类药物和高纯度鱼油制剂。

2018 国际脂质专家小组（ ILEP ）立场文件中指出：在特定的患者群体中(他汀类药物不耐受且使用他汀类药物或其他药物LDL-C未达标的极高危、高危或中危患者)，应考虑用天然药物进行单一或联合治疗。血脂康是多部权威指南唯一推荐的天然调脂药，含有多种有效成分，协同降脂。

血脂康含有多种有效成分

血脂康历经20余年实践验证，循证证据丰富。大型中国人群循证研究CCSPS研究共纳入4870例冠心病患者，平均随访4.5年，研究结果证实，血脂康临床不良反应与安慰剂相似。

此外，2009年发表的一项研究显示，血脂康治疗可显著改善患者肌痛症状。基于临床研究证据，《血脂康（胶囊）临床应用中国专家共识》推荐血脂康用于其他他汀类药物不能耐受或引起肝酶和肌酶升高的血脂异常患者。