《金匮要略方论》学习笔记310

呕吐哕下利病脉证治第十七/哕的证治/哕的治则
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​   哕证只有三条，请大家看第7条，这又是把《伤寒论》里面已经说过的一个条文，拿到本篇来重复。
   这有什么含义？
   这是要强调哕的治则，辨哕嘛，首先得强调治则：
 
《金匮要略》“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。”（一类）
 
   这个“前后”，就是指的要看大、小便情况。
   大、小便通利不通利，出现的哕。
​   哕的概念，我还是按照昨天讲的意思，就是仲景时代，对“哕”是指哕逆，是胃气上逆之证，而且，偏于对虚寒的这样一个认识，现在，这个治疗原则，第7条提示了：

& 如果是兼有小便不利的话，是属于水湿阻滞气机，气机不利，那就采取什么办法呢？
​   就得通过利小便，哕和腹满才能止。

& 如果大便不通，哕而腹满，就得通利大便解决，那么，为什么要通利大便呢？
   因为是胃肠有积滞，下闭而上逆，上下不通气，等于是大便秘结，他（病人）上面就有哕逆，故采取通利大便的办法，使哕和腹满得以解除。
   因此，我不把这个“哕”，给限定在“呃逆”上，因为呃逆的病位，病在膈，我为什么一定要说成是哕逆呢？
   因为是胃气上逆，它的病因，比方说有因为虚寒的问题，因为寒饮的问题，均可以哕，可以引起胃气上逆。象这个，是因为湿，什么湿啊？一个是水湿阻滞，气化不利了，你得给水湿以出路，用利小便法，才能使“哕而腹满”得到改善。
   你要说打嗝的，膈肌痉挛，通过利小便法能治？还是通过实大便能治啊？所以我说，呃逆范围小，而不在于什么声音的大小，嗝的频率的短、促等。
​   我认为，张仲景说的这个“哕”，它的范围要高于，或者大于呃逆。《中医内科学》里面，它完全是用呃逆，来代替张仲景所说的哕，好象不那么合他那个本意。
   再一个，我觉得，我昨天也介绍了，从明代以后，才把这个“哕逆”，在命名上变成“呃逆”了，它辨证有六种，也有虚、实、寒、热之别，总的来说，就应该辨病与辨证相结合，以辨证为主，象这个“视其前后，知何部不利，利之即愈”，这不也是吗？

   所以我觉得，在哕病仅仅的三条原文里，首先来说，哕再兼腹满，你怎么治，先看大小便通利不通利，病根在哪，咱就解决病因的问题，把这病因消除了，哕和腹满也随之而解。
​   我觉得这个治疗原则，也等于把哕逆，“哕”我叫做“哕逆”，按胃气上逆来理解，是一种病机的认识，到具体病证上，不能局限在就是一个哕逆，应该结合临床实际，具体问题，具体分析。

   我是从病名上，来给大家启示张仲景所说的哕，是怎么回事，还是指胃气上逆的一种，而且它偏重于虚寒，现在告诉你，哕还有实证所致的，有水湿停滞和积滞阻遏肠道所致，来采取“知何部不利，利之即愈”。
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