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作者：陈敦金，余琳 单位：广州医科大学附属第三医院 广东省产科重大疾病重点实验室 摘要：全球死胎发生率差异较大的原因与死胎定义不一以及各地社会发展不均衡相关；以往研究发现，＜28周的死胎多与胎儿畸形、妊娠合并症相关；≥28周的死胎多与妊娠并发症有关，尤其胎儿生长受限；分娩过程的死胎，主要与临床监护、处置不当有关。针对不同死胎原因的管理，有望降低死胎发生率。 关键词：死胎；妊娠合并症；胎儿生长受限 由于死胎定义以及全球各地社会发展不一致，死胎发生率差异较大。虽然死胎的原因复杂，但＜28周的死胎多与胎儿畸形、妊娠合并症相关；≥28周的死胎多与妊娠并发症有关，尤其与胎儿生长受限（FGR）相关；分娩过程的死胎主要与临床监护、处置不当有关。加强死胎高危患者筛查与综合管理，有望降低可避免死胎的发生率。
1 中国死胎发生率值得重视 死胎是指胎儿在娩出前的死亡。WHO将晚期死胎定义为妊娠满28周，出生体重≥1000g；我国以及ACOG定义死胎为妊娠满20周，出生体重≥350g［1-2］。由于死胎定义不一致以及各地经济、医疗水平差异，全球的死胎发生率报道不一，发达国家和地区围产儿的死亡率已降至＜0.7%［3］，我国上海的死胎发生率已降至＜1%。但我国不同地区死胎的发生率极不均衡，部分地区依然在较高水平。2015年Chen等［4］利用中国10余家三级医院资料、在Lancet上发表的关于中国死胎发生率的文献，统计局部地区死胎的发生率为4.16%；而Zhu等［5］的资料来源于中国卫生部门出生人口监测系统，为≥28周的围产儿出生情况，其死胎发生率为0.88%。2017年统计的我国广东省多家医院中，≥28周的围产期死胎发生率为0.946%［6］，与Zhu等［5］的结论相似。 国际上，据2015年联合国人口活动基金会召开的国际死胎论坛报道，全球死胎发生率前几位的国家分别为：印度、巴基斯坦、尼日利亚、中国以及孟加拉国等发展中国家［7］。但目前国际上死胎数据的统计不全，很多死胎主要发生地区的观点认为死胎是自然选择的结果，甚至医护人员也并不重视死胎发生的原因，这是造成死胎发生率在世界范围内居高不下的根本原因。
2 重视不同死胎的原因 不同孕周发生死胎的主要原因并不相同，所以，针对不同的孕周，制定不同的孕期保健计划非常重要。有文献报道，＜28周的死胎发生率明显高于其他孕周，认为＜28周死胎发生原因主要为妊娠并发症，例如子痫前期、妊娠期糖尿病以及妊娠期肝内胆汁淤积症等原因［8-9］。虽然以上疾病导致死胎的确切机制有待进一步阐明，但加强高危孕妇筛查，同时加强对高危孕妇的监控非常重要，特别是对既往有子痫前期史或高血压史的孕妇，本次妊娠早期需行胎儿宫内监测及母体血压的监测，必要时，可行预防子痫前期的措施及治疗，避免发生死胎。对于≥37周的足月围产儿死胎，原因复杂，多个研究认为，≥37周死胎的主要原因为脐带因素和产程异常，还有部分不明原因死胎；认为≥37周的孕期保健以及产时保健的监控仍应该加强，产程中的监护及适当的助产或终止妊娠的措施非常重要，可减少“可避免死胎”的发生［10-11］。 发生在产程过程中的死胎应当引起产科医护人员的重视，常常为可避免的，尤其是＞37周的足月死胎，往往与胎儿监护不当、没有及时发现胎儿的危险因素相关。分娩是预防死胎发生的有效措施，需要平衡继续妊娠存在的死胎风险和分娩带来的新生儿死亡风险。有研究发现，围产儿死亡的风险在39周时最低，因此，建议只有在继续妊娠死胎风险很高时，才选择在39周前分娩［12］。产程中的死胎发生原因多见于产程异常、胎盘与脐带异常，占死胎总数30%~45%。监护、识别异常产程，合理应用阴道助产（产钳、胎头吸引）、剖宫产（择期、紧急剖宫产）可以减少可避免死胎的发生。产程中胎心监护以及子痫前期孕妇产程中使用硫酸镁也能减少死胎发生［13］。在阴道助产的病例中，采用产钳、胎头吸引的阴道助产指征大多一致，选择何种阴道助产方式应该依据孕妇具体情况和医护人员对阴道助产的熟悉程度进行选择，以快速娩出胎儿为原则；剖宫产在很多情况下可以降低胎儿缺氧或者死胎的风险，但比较剖宫产与死胎关系并不是呈典型负相关。有资料显示，当剖宫产率在30%以下时，随剖宫产率的升高，死胎与孕产妇严重并发症的发生率随之下降［10］；但当剖宫产率大于30%时，死胎发生率并没有随之降低，反而升高［5］。所以，合理掌握剖宫产指征，可以改善母儿结局，减少死胎的发生，但是剖宫产指征不能“泛滥”，剖宫产率过高并不能继续降低母儿并发症的发生率。2014中国剖宫产率为34.9%，稍高于美国同期水平（32.2%），虽然影响死胎的因素较多，但比较剖宫产与死胎关系，仍然发现同期中国死胎发生率仍然高于美国，值得中国产科医生反思。
3 加强FGR监护 FGR的发生率为6%~10%，是导致死胎的重要原因。死胎胎儿的体重与孕龄相关，余琳等［6］对2204例死胎进行分析，结果显示，20~＜28周死胎的FGR发生率为23%，28~＜37周为18.06%；≥37周为14.18%，认为子痫前期、双胎输血等因素导致的FGR和胎死宫内较为常见，也存在不明原因的FGR胎死宫内。王晓凤等［14］报道了中国6家三甲医疗机构的产科及新生儿科的数据，结果显示早产儿中小于胎龄儿的比例为16.43%，足月低体重儿的发生率为7.87%。Curtin等［15］的研究也显示足月低体重儿的发生率为8.69%。但对FGR数据的统计，包含了子痫前期在内的所有妊娠并发症或合并症导致的FGR，也包含了不明原因的FGR，并未对每种妊娠疾病分类统计，且缺失死胎的尸体解剖报告，产后胎盘病理学检查或基因检查亦未广泛开展，故数据可能存在客观上的误差。所以，当发生FGR时，需要引起足够重视，密切检测各项指标，预防可避免死胎的发生。 早期研究结果发现，对于FGR的病例，利用超声了解胎儿发育状况以及利用超声多普勒监测子宫动脉血流（UtA）、脐带血流（UA）、胎儿大脑中动脉（MCA）血流、静脉导管（DV）测定等是主要监护方法。依据多普勒血流参数及胎儿其他指标决定分娩时机与方式，可以降低死胎发生率；尤其当FGR孕妇合并有DV时，死胎发生率明显升高，是预测FGR孕妇死胎发生的重要指标；联合采用胎动、超声血流参数监测，可以降低29%FGR孕妇死胎的发生［16］，值得临床推荐。 母体的合并症对胎儿预后也有非常重要的影响。有研究统计，产程中的死胎发生中，母体合并严重高危因素入住ICU者占18.06%，说明母体严重并发症或合并症甚至母体死亡严重威胁胎儿的宫内安全。因此，严格的孕期保健及母体安全是保障胎儿宫内存活的第一要素。再者，产程中监护和处理等问题以及胎位异常的问题均是预防可避免死胎的重要内容，胎位异常可以通过适当的产时处理避免死胎的发生，故产程中的监护和处理非常重要。在产程中，选择何种方式快速终止妊娠对胎儿的预后有决定性的作用，需要根据具体的情况制定个体化方案。
4 重视多胎妊娠的孕期管理 多胎妊娠的母胎风险高于单胎，胎儿与婴儿的发病率和死亡率随着宫内妊娠胎数的增多而相应增加。单纯由于早产这一并发症，死胎的风险增加了约5倍，新生儿的死亡风险增加了7倍。多胎妊娠早产的风险是单胎妊娠的6倍，尤其是32周以前的早产风险高达单胎的13倍。多胎妊娠显著增加了产前和新生儿期的医疗费用，主要用于早产。早产儿出生前5年的平均医疗花费（包括住院和门诊治疗费用）可达足月胎儿的10倍。 双胎的绒毛膜性决定了双胎妊娠的围产儿结局。与双绒毛膜双胎相比，单绒毛膜双胎胎儿和新生儿死亡率更高，因此在早孕晚期或中孕早期确定绒毛膜性，对临床咨询和多胎妊娠妇女的管理至关重要。中国双胎妊娠管理指南推荐，应在18~24周针对胎儿解剖结构进行相应的超声筛查［17］。由于双胎的大结构畸形超声筛查耗时长、风险高、收费低，目前国内并不是所有医院都能常规开展，只有在有条件的产前诊断中心或胎儿医学中心才能够规范开展。如发现双胎妊娠胎儿非整倍体异常高风险或胎儿主要结构筛查异常，应该及时转到区域性的产前诊断或胎儿医学中心行进一步的产前诊断。 双胎妊娠应按照高危妊娠进行管理。建议在妊娠中期每个月至少进行1次产前检查。由于双胎妊娠的妊娠期并发症发生率高于单胎妊娠，建议在妊娠晚期适当增加产前检查次数。至少每个月进行1次胎儿生长发育的超声评估和脐血流多普勒检测。建议妊娠晚期酌情增加对胎儿的超声评估次数，便于进一步发现双胎生长发育可能存在的差异，并准确评估胎儿宫内健康状况。双胎妊娠的妊娠期热量、蛋白质、微量元素和维生素的需求量增加，缺铁性贫血较为常见。 单绒毛膜双羊膜囊双胎由于存在较高的围产儿病率和死亡率，建议自妊娠16周开始，至少每2周进行1次超声检查，由有经验的超声医师进行检查，评估内容包括双胎的生长发育、羊水分布和胎儿脐动脉血流等，并酌情检测胎儿大脑中动脉血流和静脉导管血流。由于单绒毛膜双胎的特殊性，部分严重的单绒毛膜双胎并发症，如双胎输血综合征（TTTS）、选择性胎儿生长受限（sIUGR）和双胎之一畸形等均可能导致不良妊娠结局。建议在有经验的胎儿医学中心综合评估母体及胎儿的风险，结合患者的意愿、文化背景及经济条件制定个体化诊疗方案。 单绒毛膜单羊膜囊双胎在妊娠早、中期即可能存在双胎间的脐带缠绕，导致胎儿死亡率较高。产前检查需要充分告知孕妇存在发生不可预测的胎儿死亡风险。建议定期进行超声检查，评估胎儿的生长发育和多普勒血流，在适当的孕周也可以通过胎心电子监护发现胎儿窘迫的早期征象。对这一类型的双胎，建议在具备一定早产儿诊治能力的医疗中心分娩，剖宫产为推荐的分娩方式。妊娠32~34周酌情终止妊娠，以尽可能降低继续妊娠过程中胎儿面临的风险，终止妊娠前进行促胎肺成熟治疗。
5 对于死胎不良孕产史的产妇再次妊娠的管理 有研究指出，由于近50%的死胎与FGR有着密切的关系，所以推荐从孕中期开始对胎儿进行超声评估［17-18］。从 28 周开始，要进行胎儿持续生长的监测。对于既往有死胎史、原因不明的患者，ACOG 推荐在 39 周时行引产术终止妊娠，如产妇存在引产禁忌，可行剖宫产术终止妊娠；尤其对高龄合并死胎孕妇，可降低胎儿死亡率 。 加强高危妊娠筛查、预防可降低妊娠并发症患者死胎的发生率［19］。小剂量阿司匹林已被用于预防妊娠期胎盘相关疾病，以往研究发现，从妊娠早期开始应用阿司匹林（75mg/d）后，子痫前期的风险约降低17%，死胎和新生儿死亡的风险降低了14%。有少量文献报道，阿司匹林单独或联合肝素（或低分子肝素0.4mL/d）对预防其他胎盘源性疾病如FGR、反复流产或死胎也有一定作用，但值得进一步临床证实。 对于妊娠晚期的产前监护，胎动异常、无应激试验（NST）、生物物理评分（BPPs）、超声监测等可作为预测死胎等不良妊娠结局的重要指标［20］。超声监测应包括胎儿生物物理评分及血流监测等。小于胎龄儿、大于胎龄儿均与死胎相关，羊水量（最大深度≤2cm）是反映胎盘功能下降的间接指标。在36周前发现羊水过少时，需要监测胎儿生长发育和其他指标，建议36~37周分娩。 总之，造成胎死宫内的原因纷繁复杂，且多为联合作用，早期预防尤为重要。因此，从孕前咨询、产前保健开始，对于高危人群应加强围产期宣教和保健，使其充分了解孕期保健及规律产前检查的重要性，自觉加强产前检查和孕期监护，早期识别死胎高危因素并加以干预，治疗相关疾病使病情达到稳定或缓解，并对高血压、糖尿病、FGR等高危人群进行严密的产前监测和超声评估，当死胎风险明显增加时，适时引产或剖宫产终止妊娠能够有效减少死胎的发生［21-22］。 |
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