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本内容属于围术医学论坛、清华大学附属北京清华长庚医院麻醉科联合出品的《围护视界》系列专题。 快速康复外科（FTS）是指以达到促进患者快速康复、减少术后并发症、减短住院时间、降低病死率为目的，将外科、麻醉、护理多学科合作，并把围术期符合循证医学的证据汇总的一种护理理念和综合实践措施。关于ERAS，麻醉护理可以做什么？ 晁会 护师，临床带教老师，负责肝移植麻醉护理 下面分享一例运用ERAS理念在人工膝关节置换中的麻醉照护。  全膝关节置换术（TKA）是一项治疗终末期膝关节疾病的成熟技术。目前，美国每年有60万人接受TKA手术。据估计，至2030年这一数字将超过300万。基于我国人口基数计算，未来20年间中国TKA的手术量将大幅增加，同时也将导致巨大的医疗经济负担。在如此背景下，既要保证TKA手术效果，又要控制医疗费用的快速增长，快速康复外科成为较为可行的方法。 患者的教育 魏润玲研究结果显示通过有效合理的围手术期健康教育，可将手术风险降至最低，避免或减少术后并发症的发生，达到患者膝关节功能完全康复，取得满意的治疗效果。 术前评估与宣教 术前评估可以对即将实施麻醉的风险作出初步判断，提高麻醉的安全性；术前宣教可以缓解患者悲观、焦虑的心理应激，是ERAS得以顺利实施的首要步骤。 术前评估内容包括：① 全面的病史采集；② 和患者仔细交谈；③ 详细的麻醉前检查；④ 麻醉风险评估；⑤ 了解手术实施方案并制定相应麻醉计划。 术前宣教内容包括：① 麻醉在手术治疗中的必要性；② 可能采用的麻醉方式；③ 麻醉中可能出现的相应并发症以及解决方案；④ 术后的镇痛策略；⑤ 康复各阶段可能出现的问题以及应对策略；⑥ 围术期患者及家属如何配合医疗护理工作以促进患者术后康复。 术前注意事项 作为麻醉医护人员，还应充分了解病情及变化，对患者进行详细的体格检查，分析判断各种检查结果，作出综合评估。尤其应对贫血、术后感染可能、疼痛情况、凝血功能、液体输入等的治疗方案进行优化。 手术应激相关的生理变化及炎症反应会诱导并发症的发生，因此需要采取一系列措施控制应激及炎症反应。麻醉前的合理用药可以起到控制应激、缓解焦虑、维持术中血流动力学稳定、减少术后不良反应。 优化麻醉方法 通过对患者及病情的了解，制定出标准和规范化的围术期麻醉计划。根据病情和手术方案，精心选择麻醉方法和麻醉药物。按照手术要求，尽可能选择联合区域阻滞麻醉，以减少阿片类药物的摄入。需要选择全麻时，应尽可能使用起效快、作用时间短的药物以保证患者的快速清醒和早期活动。 优点 推荐采用腰硬联合的麻醉方式，主要是因为其对心肺功能影响小，而且通过硬膜外导管给予镇痛药物，可显著缓解术后疼痛，利于早期康复锻炼。 缺点 其尿潴留、 硬膜外血肿、 感染等风险， 以及对下肢运动功能的阻滞延迟了术后早期下地活动时间等不利影响。 人工膝关节置换术中特殊情况 术中应严密监测患者呼吸、循环及意识等指标。骨水泥反应气压止血带问题。  骨水泥反应 骨水泥反应主要表现为一过性低血压、低氧血症、心律失常、心搏骤停、心肺功能障碍，甚至死亡等。有研究证实，1/3 左右的患者在关节置换术中股骨髓腔灌注骨水泥时，会出现不良反应，其中大多表现为突发性一过性轻度低血压，约0.6‰的患者出现循环功能衰竭猝死，由于病情突发性，往往无先兆，故救治有一定难度。 骨水泥反应的防治 外科：使用骨水泥型人工关节假体时，应严格按照现代骨水泥灌注技术进行操作。 麻醉护理：①准备使用骨水泥前，密切观察生命体征，灌注骨水泥前必须有效补充血容量，维持正常血压和心率；②高危人群可适当使用预防性措施，如升压药或给予小剂量激素(如地塞米松等)；③出现低血压、低氧血症、心律不齐要及时救治；心跳、呼吸骤停时，紧急心肺脑复苏至关重要，积极抢救应对。 气压止血带问题 1.要向患者讲解使用气压止血带的意义及其重要性，从而使得患者能够真正了解到手术中。 使用气压止血带的作用，帮助患者减轻心理压力。 2.在手术中严密观察患者呼吸和血压变化，气压止血带压力下降可能会导致患者的血压变化，严重时甚至会导致患者出现止血带休克等现象。 3.在气压止血带的压力下降前，麻醉医护人员应该给患者注射适量的液体，从而有效地增加患者的血液循环。 体温控制 NICE 2008指南推荐围手术期患者的体温应不低于36.0℃。 ◆持续2 h以上的手术患者都会出现体温降低。 ◆复温过程中交感-肾上腺系统兴奋导致儿茶酚胺及肾上腺素释放，加剧机体对手术的应激反应，损害凝血机制以及白细胞功能，术后切口感染率上升3倍。 ◆增加心血管负担，术后易发生室性心动过速等心律失常。 ◆维持术中正常的体温是减轻手术应激和降低术后器官功能障碍的重要措施。 ◆为了避免低体温的发生，采取积极的预防措施是非常必要的。如：①术前将水床打开；术中加强覆盖，避免不必要的暴露，应用暖水袋、暖风机等对患者头部及下肢保温；②保持温暖环境，提高手术室温度；③加强供氧；④加强体温监测；⑤对静脉输注的液体或血液加温等。 NICE 2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐 液体管理 专家共识关于液体管理 ◆液体治疗时液体种类和输液量的不同会直接影响患者的水、电解质、酸碱、渗透、凝血功能及肝肾功能状态，从而影响康复过程和预后； ◆理想的平衡液应该与细胞外液组分相似，包括离子成份、渗透压、pH值等； ◆临床液体治疗输液量的判定应该根据病因、病程及临床表现，监测患者容量等多项指标，目标导向，不断调整补液量和补液速度； ◆醋酸林格氏液是目前较为接近血浆成分和理化特性的平衡液含1%葡萄糖的醋酸林格氏液（乐加）有利于术后快速康复； ◆含1%葡萄糖的醋酸林格氏液（乐加）有利于术后快速康复。 血糖管理 高血糖与手术患者不良事件的发生有关。 ◆血糖＞220 mg/dl患者术后感染的发生率比血糖＜220 mg/dl的患者高2.7倍； ◆血糖较高的患者术后发生严重感染的危险度与血糖较低患者相比，增高5.7倍。 低血糖不利于术后康复，会延缓出院，甚至可危及生命。 ◆血糖≤50 mg/dl时可能出现认知功能障碍； ◆长时间血糖≤40 mg/dl的严重低血糖可导致脑死亡； ◆长期未得到有效控制的糖尿病患者在正常血糖水平情况下也存在发生低血糖风险； ◆全麻镇静患者低血糖反应往往被掩盖，风险尤其高。 加速康复外科理念主张术后早期活动 对患者术后早期活动的推荐方案： ◆手术后当天下床活动 2小时； ◆之后每天下床活动 6小时； ◆鼓励患者尽早下床活动锻炼的前提是—有效控制患者的疼痛。 围术期镇痛是TKA手术快速康复最为关键的环节 TKA术后疼痛导致： ◆康复活动延迟； ◆膝关节周围组织的挛缩、黏连、关节的僵直； ◆并发症：局部骨质疏松、静脉血栓栓塞等； ◆直接影响手术效果。 围手术期疼痛管理目的： ◆减轻应激反应； ◆减轻焦虑； ◆提高患者对手术的满意度； ◆缩短住院时间。 术后充分的止痛治疗 多模式镇痛：通过联合使用不同类型镇痛药物，使镇痛作用相加或协同，充分发挥镇痛作用，与此同时，联合用药过程中可以减少每一种药物剂量，减少了相应并发症。 超前镇痛：①术前给予镇痛药物，以非甾体类消炎药代表；②股神经阻滞。 目前的理念是个体化的预防性镇痛结合多模式镇痛，即在疼痛发生前预先以药物和技术手段实施干预。 ◆手术开始前酌情给予凯纷50-100 mg iv，有使用禁忌的患者除外。 ◆行椎管内麻醉患者，可于手术结束前经硬膜外导管给予吗啡1-1.5 mg（可与0.375%-0.5%罗哌卡因5-8 ml混合后，经硬膜外导管推注），在脊髓水平进行镇痛。 超前镇痛：股神经阻滞 ◆强调在手术或伤害性刺激开始前便给予股神经阻滞，避免或减轻术中外周和中枢痛觉神经系统的敏化，从而强调镇痛起始时间转移到防止痛敏状态形成，从而达到术中术后优良的镇痛效果。 ◆单次神经阻滞作用时间多决定于所用局部麻醉药的作用时间以及局麻药的用量，多采用长效局麻药，持续镇痛效果在8~24小时，仍不能完全满足患者术后镇痛的需求。 术后镇痛：股神经置管 股神经置管具有更重要的术后镇痛价值。持续股神经阻滞镇痛是在单次股神经阻滞的基础上置入导管，持续性的输注局麻药，实现术中及术后长时间镇痛。既具有单次股神经阻滞更加准确与良好的镇痛，又具有持续神经阻滞长时间镇痛效果，有利于患者早日下床活动，进行功能锻炼，加速患者康复。 并发症预防 术后并发症的预防是EARS的重要组成部分。  编辑：于丽水 围术医学论坛 （zhwsyxlt） |
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