骨科精读 | 髋关节置换术的不同麻醉方式比较，建议收藏！

髋关节置换术是常见的骨科手术，患者多为老年群体，机体耐受性差，且可能合并多种慢性疾病，麻醉风险相对较高，术后恢复较慢。随着加速康复外科理念的提出，为促进患者更好康复，对麻醉技术提出了全新的要求，但其临床有效性仍存在一定的争议。

一.髋关节置换术

髋关节置换术是一种使用假体替换骨关节的治疗方式，主要涉及的部位是股骨部分、髋臼部分，通过骨水泥、螺钉等固定在患者的骨质上，取代其病变部位，从而重建髋关节的功能。

股骨头坏死、骨性关节炎、创伤性关节炎均能通过髋关节置换术治疗，常见的髋
关节置换术中人工关节假体所用的材料以前多用不锈钢，目前绝大部分都是医用钛合金和陶瓷组合，但部分患者术后会发生严重疼痛及假体松动问题。

二.加速康复外科理念

加速康复外科理念是指运用各种有效手段对围手术期患者进行处理，以最大程度减轻手术相关应激反应，缓解患者生理及心理创伤，降低病死率，缩短住院时间，加快患者的术后康复速度。

三.髋关节置换术麻醉方式

（1） 硬膜外阻滞麻醉

硬膜外阻滞麻醉是将局麻药物注入硬膜外腔中，通过阻断神经根，使神经根支配的部分出现暂时性麻痹，硬膜外阻滞镇痛效果好，可改善患者肌肉松弛，保持血流动力学稳定，是骨科手术常见的一种局部麻醉。

硬膜外阻滞麻醉应用于髋关节置换术常选择 L1~2 及L 2~3 间隙为穿刺点，向患者头侧置管，老年患者麻醉平面最好控制在 T 8 以下。

硬膜外麻醉阻滞在抑制患者交感神经、扩张血管的同时，也能改善患者的下肢血液循环，降低深静脉血栓、肺栓塞等并发症发生率。髋关节置换术创伤性刺激会影响患者的中枢神经，导致下丘脑垂体、肾上腺素皮质等产生兴奋感，这也是发生创伤性应激反应的关键，若人体长期处于应激反应下，容易导致机体重要的器官功能损伤，对患者预后恢复有不利影响。

（2） 腰麻、腰硬联合麻醉

腰麻是将局麻药物注入蛛网膜下腔脑脊液中，发挥阻断脊神经根的效果，麻醉药物的起效速度快，麻醉效果显著，且麻醉药物的用量少，麻醉平面便于管控，在老年髋关节置换术治疗中有很好的麻醉效果。

单侧腰麻时，减轻了麻醉对循环系统产生的影响，也能保持良好的血流动力学水平，从而促进患者早期下肢活动，使患者术后康复速度加快，降低术后发生肺部感染、深静脉血栓的发生率。

但单次腰麻的效果也有局限性，手术超过 2 h 麻醉平面也会逐渐减退，无法追加腰麻药物的剂量；若患者的手术问题较多，无法在预订时间内完成，则会出现被动手术的局面。

腰硬联合麻醉弥补了单次腰麻的不足，腰麻起效快及麻醉效果显著，在临床麻醉上广泛应用。相关研究显示，硬膜外阻滞与腰硬联合麻醉相比，硬膜外麻醉阻滞对血流动力学水平有较大的影响，而腰硬联合麻醉起效速度快，麻醉阻滞的效果好，且用量少，患者的血流动力学较为稳定。

（3）全身麻醉

全身麻醉是将麻醉药物自呼吸系统、静脉或者肌肉注射，使人体中枢神经系统功能抑制。麻醉药物起效后，患者的意识消失，全身痛觉减轻，出现一定程度的肌肉松弛，同时还可避免椎管内麻醉引发的因体位变化阻滞平面改变的问题，也能消除手术中长期侧卧位产生的不适感和患者精神紧张问题。

老年患者机体功能处于退化阶段，人体的代偿功能减弱，麻醉及手术风险性增高，全身麻醉诱导下，患者气管插管容易发生血流动力学波动，故在麻醉诱导期间应优化用药方案，加强各项监测，尽量维持血流动力学稳定。

对于行全身麻醉的髋关节置换术老年患者，其术后发生呕吐、谵妄的概率高，可能会延长患者的住院时间，随着加速康复理念在临床上的应用，单纯全身麻醉患者已经不适于老年髋关节置换术的患者，有研究显示，若髋关节置换术中采用椎管内麻醉联合全身麻醉，可使患者的血流量更稳定，同时降低术后镇痛泵的使用次数及呕吐、谵妄的发生率。

（4）外周神经阻滞

随着可视化技术在临床数据服务模式中的应用，外周神经阻滞的利用范围也变得更为广泛。在超声技术引导下能评估患者周围神经组织结构，在用药过程中观察药物的扩散范围，进一步提升神经阻滞的成功率，使患者的用药时间及麻醉起效时间缩短，降低术后并发症的发生率，缩减局麻药的局部用量，减轻局部毒性反应。

神经阻滞在术中及术后应用均有很好的镇痛效果，且术后早期镇痛效果尤为显著，可降低患者术后疼痛及谵妄的发生率，同时神经阻滞对患者机体功能产生的影响小，患者血流动力学更为稳定。

常规腰丛联合坐骨神经麻醉无法满足患者的手术治疗要求，单纯的神经阻滞在髋部手术麻醉成功率低，往往需辅助静脉药物。但也有研究指出，与单纯全身麻醉相比，联合超声引导下的腰骶丛神经阻滞在髋关节置换术中可减少阿片类药物的剂量，术后的镇痛效果好，可缩短患者下床活动时间、出院时间，降低术后认知功能障碍发生率。

加速康复理念在关节置换术中的应用核心为有效的术后镇痛，相关研究结果显示，加速康复理念下精准实施连续隐神经阻滞在全膝关节置换术后镇痛的处理，有利于患者早期下床活动，减少术后血流淤滞的发生，缩短住院时间，促进术后康复。

四.加速康复外科理念下髋关节置换术围术期麻醉护理管理

（1） 麻醉方法

在加速外科康复理念下，可为患者采取多模式镇痛技术，麻醉医师与患者及家属沟通，说明麻醉及手术风险。术前麻醉师为患者采取超声下髂筋膜麻醉阻滞，通过超声显像观察外周神经及其周围结构，并在超声实时、动态引导下穿刺到目标神经周围，精准地实施神经阻滞，避免了对周围重要组织结构的损伤，减少了并发症的发生率，提高了阻滞效率。

对于行全身麻醉的患者，苏醒期会发生躁动，护士要协助麻醉医师进行吸痰、拔管，同时保护患者安全，防止发生坠床、磕碰及引流管、留置针脱落等意外发生；麻醉医师在术中封皮时，对切口周围采取使用浸润麻醉减轻患者疼痛感，而术后可以通过放置镇痛泵来减轻患者术后疼痛感。麻醉医师在区域麻醉过程中，采取神经阻滞及局部浸润，通过多种方法组合为患者麻醉镇痛，促进手术顺利进行，并保证麻醉与手术的安全性，利于患者术后快速康复。

（2） 围术期加速康复外科理念的管理

• 术前护理
  
  

常规术前 8~12 h 禁食，4~6 h 禁饮，以防麻醉后食物反流所致窒息，也可在麻醉前 2 h 饮用不超过 200 mL 的碳水化合物来减轻患者因空腹时间过长引起的应激反应，减轻患者不适感；简单介绍手术、麻醉方式及加速康复外科理念下围术期方案的内容、措施、意义，同时详细询问患者自身情况，告知术前需要注意的事项，对于部分老年患者听力、理解能力有所下降及痴呆的患者，讲解时需让其家属一起聆听，告知患者需要配合的地方，提高患者的依从性；耐心解答患者心中的疑虑，消除患者焦虑、恐惧情绪，同时询问患者心理状况和睡眠情况，进行预见性的心理干预，必要时可进行个性化的术前用药方案，术前镇静应避免使用传统抗焦虑药物，尽可能选择α- 肾上腺素受体激动剂。

• 术中护理
  
  

护理干预人员继续观察患者体征变化，主要评估患者心电图变化及节律改变；密切监测患者中心静脉压，评估患者的麻醉效果，观察患者的切口出血情况，以免患者发生大出血，并做好止血工作；手术过程中，护理人员按照医嘱适当为患者补充血容量，实施补液措施；实施术中体温保护，将温度维持在 36 °C 以上，防止术中出现躁动、寒颤，减慢分解代谢，确保患者可以平稳地度过麻醉恢复期；护理人员可辅助患者翻身，以轴线翻身法，降低患者相关并发症的发生率；根据患者的机体反应，询问麻醉师麻醉深度是否足够，并适当给予麻醉药物支持，促使患者完成手术治疗 。加速康复外科理念对麻醉的要求是术中充分镇痛、减少手术应激和创伤。

• 术后护理
  
  

实施多模式镇痛管理，包括自控镇痛泵、硬膜外镇痛等。术后护理人员观察患者恢复情况，患者麻醉效应消失后会出现明显的疼痛感，此时护理人员应当询问麻醉师是否需要为患者泵注麻醉药物，根据麻醉医师的要求，护理人员适当为患者镇痛，但术后镇痛药物量不宜过大，还需根据患者的需求对用药量进行调节，同时也需要指导患者进行早期活动和摄入肠内营养，从而减少术后并发症的发生 。

总结

加速康复外科理念的指导下，麻醉医师应充分评估患者的生理功能、病情状态，结合患者的实际情况选择最适宜的麻醉方式，以确保患者围术期的安全康复。不同麻醉方式的选择不仅影响手术效果，还与患者预后相关。在加速康复外科理念下实施不同麻醉方式，均能够促进患者病情恢复，减轻应激损伤，效果显著，后续临床上可依据患者的病情及国内外研究进展，实施更准确、科学的麻醉方式。

参考文献

1.加速康复理念下髋关节置换术麻醉方式的研究进展，现代医学与健康研究2023年第7卷第8期

2.快速康复外科理念在髋关节置换围术期的应用评价， 全科护理 , 2017, 15(31)