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徐哲, 张尧, 索海强, 等 中华肿瘤杂志,2018,40( 9 ): 683-684. 患者男，61岁，因右足部间断性胀痛2年，加重1周入院。入院查体：右足明显肿胀，外踝处肤色红，局部皮温增高，压痛阳性，足底压痛和叩击痛阳性，右踝关节活动良好。足部X线和CT显示，右侧跟骨膨大，局部骨皮质变薄。MRI显示，右侧跟骨膨大，骨质破坏，骨质及外方软组织内异常信号。T1呈等、稍低、稍高信号，T2压脂呈低、高信号影，可见局部骨皮质变薄，未见骨膜反应，病变与邻近肌肉分界清晰。全身骨显像显示，右足部骨质破坏，余全身骨显像未见明显异常。行超声引导下穿刺活检，病理回报为：考虑透明细胞肉瘤(clear cell sarcoma, CCS)。由于肿瘤部位特殊，单纯扩大切除手术无法保证切缘阴性，考虑行截肢手术治疗，截肢平面选择在膝下胫骨近端水平。与患者和家属有效沟通并取得同意后，行右下肢膝下胫骨近端截肢术。术后病理结果回报为CCS。肿瘤大体标本呈淡褐色，肿瘤外无包膜，结节状，大小为1.5 cm×1.0 cm×0.5 cm，切面淡褐色，质地韧。肿瘤细胞为中等大小，巢状生长，细胞形态较为一致，为多角形，巢间可见纤维分割，细胞质略透明，呈嗜酸性。细胞核大而均匀，核仁明显，呈嗜碱性(图1)。免疫组化结果显示，Ki－67(80%＋)，Vimentin(＋，图2)，HMB45(＋，图3)，S－100(＋，图4)，Actin(－)，Desmin(－)，CD138(－)，CK－pan(－)，LCA(－)。患者术后恢复良好，术后随访3个月，无肿瘤局部复发及转移。 讨论 CCS是好发于四肢末端肌腱和腱膜的恶性肿瘤，约占全身软组织肉瘤的1%[1]，为源于神经嵴细胞的肿瘤。多发于20至40岁的患者中，男女发病率无明显区别。CCS最常见的发病部位为足和脚踝的肌腱或筋膜，少发于骨、胃肠道和其他脏器，虽然可能累及皮下组织或真皮层，但很少累及皮肤全层导致皮肤溃疡。CCS无特异临床表现，约有30%～60%的CCS在肿瘤较大时可产生持续性疼痛和局部压痛[2]。就本例CCS而言，MRI表现无特异性，本例肿瘤信号总体表现为良性肿瘤形态，与周围界限清，无特殊鉴别价值。CCS肿瘤细胞为多边形或梭型细胞，被粗细不一的胶原纤维分隔成小叶，呈巢状分布。细胞基质较为透明，难以观察。肿瘤细胞的细胞质呈嗜酸性，细胞核位于细胞中央，为嗜碱性，少见核分裂象。肿瘤细胞形态较为一致，很少呈现出多形性特征。CCS的免疫组化染色常表现为S100、HMB45、黑色素A、MITF、Vinmentin均为强阳性，酪氨酸酶、NSE以及KIT多为阳性，但CK、EMA、Actin和Desmin常呈阴性。荧光原位杂交显示，约90%的CCS存在特有的t[12；22][q13；q12]易位，这种易位导致12q13中的激活转录因子1(activating transcription factor 1, ATF1)和22q12中Ewing肉瘤断裂区1(ewing sarcoma break point region 1, EWSR1)两基因融合，形成EWSR1－ATF1融合基因，产生EWSR1－ATF1融合蛋白。EWSR1－ATF1融合基因与EWSR1－ATF1融合蛋白使小眼畸形相关转录因子(microphthalmia－associated transcription factor, MITF)活化，导致黑色素合成[1]，因此，CCS与恶性黑色素细胞瘤存在组织学相似性。影响CCS预后的危险因素主要为肿瘤大小，肿瘤≥5 cm者易发生坏死、局部复发和远处转移。CCS患者的5年生存率约为45%～70%，10年生存率<>[1]。虽然肉瘤常呈血行转移，但CCS最常见的转移部位依次为淋巴结、肺、皮肤、骨、肝、心脏[2]。 CCS临床表现无特异性且病史较长，与软组织良性肿瘤相似。CCS的肿瘤细胞形态学和免疫组化结果与多种软组织肿瘤也存在共同点，特别是恶性黑色素瘤，因此，CCS诊断的关键过程是同其他软组织肿瘤相鉴别，以选择正确的治疗方案。其中，CCS与恶性黑色素瘤形态学存在相似性，二者的免疫表型和电镜下的图像相似，免疫组化标记S－100、HMB－45及波形蛋白均阳性，电镜下均可见黑色素小体和前黑色素小体。恶性黑色素瘤位置多表浅，常侵犯表皮，肿瘤细胞呈现多形性，多为具有花环样细胞核的多核巨细胞。CCS位置较深，多位于四肢末端软组织深部，靠近肌腱和腱膜，虽然可能累及皮下组织或真皮层，但一般不累及表皮，并且CCS存在特征性t(12；22)(q13；q12)易位。其他相关的鉴别诊断包括滑膜肉瘤、恶性外周上皮样神经鞘瘤、透明细胞肌黑色素细胞瘤等。 目前CCS的主要治疗方案包括手术切除、放疗和化疗等手段。手术治疗是CCS局部治疗的首选，由于CCS局部复发率高，手术切除时应尽量保证切缘无肿瘤组织残留，因此常常需要在肿瘤周围距肿瘤基底至少3 cm的正常组织内进行手术，皮下软组织要求切除范围更大。根治性广泛切除与局部病灶清除术后患者的生存时间有较大差别，分别为10年和6年[2]，虽然更大范围的切除并不能减少局部复发和远处转移[1]，但当切除肿瘤无法达到切缘病理学阴性时，首选的治疗方案为截肢手术。是否常规行淋巴结清扫手术，目前尚未形成统一意见。有学者认为，仅淋巴结出现临床症状时行淋巴结清扫[3]。也有学者建议，在肿瘤分期达到可能出现淋巴结转移时，应进行淋巴结清扫手术[4]。由于CCS最易转移至淋巴结，且淋巴结活检创伤极小，所以进一步行前哨淋巴结活检或许是有效手段。Ferrari等[3]仅对存在局部复发风险的8名青少年患者进行术后化疗联合放疗，仅2例患者对放疗无明显效果，4例患者局部趋于稳定，但单独化疗对患者预后影响不大。Bianchi等[4]也得到相似结论。因此，对于考虑局部存在复发风险的患者给予放疗，可能会降低局部复发率，改善患者预后。近年来，化疗方案也有了新的进展。Karita等[5]对5例CCS患者使用多柔比星、顺铂和咖啡因治疗后，平均随访58.8个月，发现仅1例患者出现转移，且5例患者5年内均生存。但顺铂和咖啡因是否能够改善CCS患者的预后，还需要更多的临床研究数据。Outani等[6]建立了新的细胞系Hewga－CCS，并研究了多靶向口服药帕唑帕尼在体外和体内对Hewga－CCS的抗肿瘤作用，结果显示，帕唑帕尼可以通过抑制c－MET磷酸化发挥抗肿瘤作用。因此，多激酶抑制剂可能可以缩小肿瘤体积并缓解疼痛，为CCS的治疗提供新的思路。
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