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引言 促动力药物临床应用相当广泛，在消化疾病中除了功能性消化不良，还有其他应用领域，如胃食管反流病（GERD）、功能性便秘（FC）、便秘型肠易激综合征（IBS-C）及糖尿病胃轻瘫等，此外促动力药物还可改善假性肠梗阻肠道蠕动不足和胃内容潴留等情况。对于促动力药物作用机制的研究和理解有助于其在临床的合理应用，同时也可提高治疗安全性。 1.胃食管反流病（GERD） GERD是上消化道动力疾病，其发生与食管抗反流机制的减弱有关。近年来研究发现，2/3的胃食管反流是由于近端胃扩张诱发下食管括约肌一过性松弛（TLESR），导致LES压力一过性下降所致。此外食管壁有效蠕动和清除功能下降、胃排空延缓以及十二指肠逆蠕动增加也与反流的发生有关。过多的胃内容物，主要是胃酸在上述病理生理基础上反流入食管，引起食管黏膜损伤和相应症状，胆汁和消化酶也损伤食管黏膜，治疗的主要措施是抑制胃酸分泌，促动力药物可作为GERD的辅助治疗。其机制为改善动力，增加LES张力，改善食管清除酸能力，增加胃排空1、2。 2.功能性便秘（FC） FC是指缺乏器质性病因，没有结构异常或代谢障碍，又除外肠易激综合征的慢性便秘。功能性便秘患者可以有粪便坚硬、排便困难、便不尽感和便次减少等表现。从机制上分为慢传输型便秘、出口梗阻型便秘和混合型便秘。 FC治疗药物选择时应充分考虑疗效、安全性、药物依赖性及效价比。尽可能地用最小剂量、最短疗程和最合理的药物类型，以减少和避免药物的不良反应及对药物产生依赖性。湖南省中医药研究院附属医院肛肠（大肠病）科武明胜的研究表明促动力药可调节神经递质的释放或直接作用于肠壁平滑肌，促进肠动力，可考虑应用于慢传输型便秘患者。近年多项研究表明，促动力药物联合其他类型的泻药是治疗慢传输型便秘的有效治疗方法3。 老年FC多为动力性便秘，促动力药物治疗老年功能性便秘，以结肠转运时间、排便不尽感、排便量及排便次数为疗效评价标准发现促动力药可有效治疗老年功能性便秘达88.46%，此外促动力剂对帕金森病患者的便秘症状也有明显治疗作用4。 3. 便秘型肠易激综合征（IBS-C） IBS是一组持续或间歇发作，以腹痛、腹胀、排便习惯和(或)粪便性状改变为临床表现，而缺乏胃肠道结构和生化异常的肠道功能紊乱性疾病。罗马IV标准强调将IBS、FC、功能性腹胀不再作为特定的疾病来看待，而是作为具有相似病理生理机制的症状谱，只是在临床上表现出来的症状数目、频度及严重程度有所差异5。 促动力药是一组影响胃肠道的运动、分泌和感觉的多种化合物。目前，大多数被开发的治疗IBS的促动力药主要集中在5-羟色胺（5-HT）受体。其中14个不同的血清素受体亚型已被确定，而其中 5-羟色胺4（5-HT4）受体是慢性FC及IBS-C的重要治疗靶点，刺激5-HT4受体可引起乙酰胆碱的释放和促动力作用6。 促动力药物在多项研究中提示可用于治疗IBS-C患者，但到目前为止，还没有令人信服的高质量的随机试验研究加以证实。高选择性的5-HT4受体激动剂如普芦卡必利、西尼必利等在未来治疗IBS-C中具有较大的潜能。研究发现西尼必利1mg tid可改善慢性便秘的症状，并且较甲氧氯普胺(10mg,tid)及安慰剂对慢性便秘的疗效更佳7。 4. 糖尿病胃轻瘫 胃轻瘫是指无流出道机械性梗阻的胃排空延迟，伴有恶心、呕吐、腹胀、腹痛、早饱等症状。胃排空过程任何环节出现障碍均可发生胃轻瘫，如支配胃平滑肌的自主神经和肠神经系统病变、胃平滑肌本身病变以及诸多累及这两方面的系统或局部性因素等。成人胃轻瘫以特发性、糖尿病和手术后胃轻瘫为主8。 人群总体胃轻瘫发病率为1.8%，且随年龄增长而增高。25%～55%糖尿病患者发生胃轻瘫，尤其1型糖尿病患者的发生率更高。糖尿病胃轻瘫是最常见的胃轻瘫原因，约占胃轻瘫总数的1/3，多数在患糖尿病10年后才发生胃轻瘫。除高血糖本身会影响胃排空外，糖尿病胃轻瘫亦与糖尿病自主神经病变有关。而手术后胃轻瘫通常发生于胃、食管和(或)胰腺-十二指肠手术后，迷走神经损伤是其主要原因。患者可能出现黏膜下神经丛轻度淋巴细胞浸润、神经丛神经细胞体数量减少、神经节细胞减少、胃体Cajal间质细胞减少或形态学异常9。 轻度胃轻瘫患者，应先予以食谱调整并适当用药物对症处理。中重度患者需在纠正水电解质紊乱等并发症的基础上药物治疗。目前尚缺乏对胃轻瘫治疗安全有效的药物，主要以促动力药和止吐药为主。促动力药可增加胃窦收缩力，改善胃窦和十二指肠间的协调运动，促进胃排空。促动力药也可用于由神经损伤、迷走神经切断术或部分胃切除引起的胃轻瘫。临床研究表明口服促动力药4周后胃轻瘫患者的胃排空延迟明显改善。也有研究发现西尼必利口服可拮抗左旋多巴引起的胃轻瘫8，9。 专家点评  促动力药是一组通过影响胃肠道动力和分泌功能达到治疗功能性消化不良等功能性胃肠病为目的的一组药物，其已在临床被广泛应用。 本文系统总结了促动力药在除功能性消化不良外的其他疾病中的疗效，强调其可在以反酸、烧心为主要临床特征的胃食管反流病；以粪便坚硬、排便困难、排便不尽感和便次减少为临床特征的功能性便秘；以腹痛、腹胀、排便习惯和（或）粪便性状改变为特征的便秘型肠易激综合征以及糖尿病胃轻瘫等多种疾病中取得良好的疗效。 刚刚在国内上市的、具有同时作用于5-HT4受体和多巴胺受体的新型动力药物西尼必利在真实世界中的应用效果值得进一步关注和进行更深入的临床总结。 参考文献 1. Maradey-Romero C, Fass R. New and future drug development for gastroesophageal reflux disease. J Neurogastroenterol Motil. 2014 , 20(1):6-16. 2. Ren LH, Chen WX, Qian LJ, et al. Addition of prokinetics to PPI therapy in gastroesophageal reflux disease: A meta-analysis. World J Gastroenterol 2014; 20(9): 2412-2419. 3.Krogh K, Chiarioni G, Whitehead W. Management of chronic constipation in adults. United European Gastroenterol J.2017, 5(4) 465-472. 4. Holtmann G, Shah A, Morrison M.Pathophysiology of Functional Gastrointestinal Disorders: A Holistic Overview. Dig Dis. 2017;35 Suppl 1:5-13. 5. Quigley EM. Prokinetics in the Management of Functional Gastrointestinal Disorders. J Neurogastroenterol Motil. 2015; 21(3):330-336. 6. Hungin AP, Molloy-Bland M, Claes R, et al. Systematic review: the perceptions, diagnosis and management of irritable bowel syndrome in primary care–a Rome Foundation working team report. Aliment Pharmacol Ther 2014; 40:1133-1145. 7. Stanghellini V. Functional Dyspepsia and Irritable Bowel Syndrome: Beyond Rome IV. Dig Dis. 2017;35 Suppl 1:14-17. 8. Tack J, Carbone F. Functional dyspepsia and gastroparesis. Curr Opin Gastroenterol. 2017; 33(6):446-454. 9. Acosta A, Camilleri M. Prokinetics in gastroparesis. Gastroenterol Clin North Am. 2015; 44(1):97-111. |
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