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【编者按】近年来胃癌外科领域无论在标准手术入路、淋巴结清扫范围以及转化治疗等方面均有进展，2018年1月第5版日本胃癌治疗指南出版，2018年4月CSCO胃癌诊疗指南出版，本文就胃癌外科领域的研究进展进行盘点。 第8版胃癌国际分期能够更准确判断患者预后 第8版国际胃癌分期项目是由日本东京癌研会有名医院Sano教授作为总PI的，旨在通过收集全球胃癌病例随访数据制定具有国际视野的胃癌分期。结果在15个国家的57个研究机构共收集了25 411例胃癌数据，与第7版比较，第8版的最大亮点是将N3期分成N3a和N3b。通过生存分析将结果将部分亚组进行了调整。可喜的是我国大陆三家医院的胃癌随访数据第一次被国际胃癌分期所采用[1]。2018版CSCO胃癌治疗指南明[2]确指出，为避免pTNM分期偏移，每例淋巴结应该至少评估16枚以上，为获得更精准评价，建议检获淋巴结数目最好在30枚以上，才能杜绝分期偏移[3]。国内三家胃癌中心2001-2011年7620例随访病例数据[4]显示，平均淋巴结数23.15枚，与国际胃癌分期项目中日本数据（平均检出淋巴结39.4枚）比较pN分期各个亚组均存在10%~18%的生存差距。将7620例按淋巴结检查数目分成三组：A组：<16枚2292例，平均检出9.93枚；b组：16~30枚3482例，平均检出22.19枚；c组：30枚以上组1846例，平均检出41.36枚。a组与c组比较，pn>天津医科大学肿瘤医院胃部肿瘤科通过引进日本东京大学附属医院体外淋巴结分拣技术后，全部病例的淋巴结送检数目已经达到40枚。我国胃肠肿瘤联盟2014-2016年的数据显示，连续提供数据的国内25家中心胃癌平均淋巴结送检数目已经达到30 枚。 Ji等[5]回顾分析了北京大学肿瘤医院1663例接受胃癌根治手术患者的生存情况，结果在观察到，与第7版比较，IB、IIIB和IIIC在个亚组中，患者的5年能生存率存在显著性差异（P<>P<>P<>P<0.001），第8版tnm分期中，将iiib(pt4bn0m0>总之，与第7版比较，第8版分期系统在中国胃癌患者预后判断的精确性方面优于第7版。 国内Wang等[6]回顾分析了国内三大中心的D2术后6753例胃癌病例的随访数据，通过采取多变量Cox回归模型确定年龄、相别、肿瘤大小、位置Lauren分型淋巴结转移、浸润深度、淋巴管/脉管浸润等与生存的相关性，将列线图与第8版胃癌国际分期相比较，显示出更强的分辨能力。在两个验证集中，列线图的分辨能力也优于TNM分期（P<> In等[7]利用国家癌症数据库的胃癌数据，提出了胃癌的cTNM（临床分期）和新辅助治疗后的ypTNM系统，cTNM包括I、IIa、IIb、IIII和VI期，患者的5年生存率分别是56.77%、47.39%、33.1%、25.9%和5.0%；ypTNM包括I、II、III和IV，5年生存率分别是74.2%、46.3%、19.2%和11.6%。经统计学分析证实，2个分期系统的亚组间均有显著的差异，为局部进展期胃癌的术前精确分期和采取了新辅助治疗后患者的预后判断提供了有益的参考工具。 局部进展期胃癌标准淋巴结清扫（D2）范围更加精准 随着近年来多中心随机前瞻临床研究结果的发布，部分曾经引起临床争议的淋巴结清扫范围获得了高级别的询证医学证据。根据根据JCOG0110研究[8]非大弯侧近端胃癌采取全胃切除+脾切除不但增加了手术并发症，而且不能提高患者的远期生存。作为结论第5版指南中全胃切除D2淋巴结清扫范围也剔除了No10组淋巴结。根据JCOG1001研究[9]，网膜囊切除不能提高cT3/4胃癌患者的远期生存。随访结果显示两组患者的复发率没有显著差异，但是采取网膜囊切除，不能降低腹膜复发占全部复发病例的比率：网膜囊切除组和对照组分别是45%（63/140）和43%（56/129）。因此，不推荐网膜囊切除做为标准手术。 日本第15版规约[10]明确了当肿瘤侵犯十二指肠时，如果发生No13(胰头后表面)淋巴结转移，应该视为区域淋巴结。这一规定并非提示需要常规清扫No13组淋巴结。由于该部位由于位置比较特殊，需要充分游离胰头十二指肠，加之十二指肠血管血供脆弱，损伤任何血管弓均有造成相应十二指肠肠壁缺血的风险。因此手术操作要求极高，文献中相关报道比较少，也缺乏高级别询证医学证据。我们自己的数据证实，远端局部进展期胃癌，No13组淋巴结的转移率为9%，D2+No13组淋巴结清扫可以改善这组患者的远期生存[11]。但是有关No13组淋巴结清扫的临床价值，尚缺乏高级别询证医学证据。 第15版胃癌规约[10]重新将No14v 归为区域淋巴结，但是没有相应的文献支持。同时第5版治疗指南也没有将No14v淋巴结清扫纳入远端胃癌D2手术的范畴。我们既往的回顾性研究显示，局部进展期远端胃癌No14v转移率达到18.5%，D2+No14v淋巴结清扫可能提高IIIb/IIIc期胃癌患者的3年生存率[12]。我们最新发表的研究[13]提示，No6（幽门下）No4d（胃网膜右血管）淋巴结转移是No14v 转移的高危因素，No14v转移是影响III期患者的独立因素，伴有No14v淋巴结转移的患者预后不良，这一组患者虽然接受了D2手术，但是其预后与没有No14v转移的IIIc期患者相当。该结果证实了No14v转移的病例的预后显著由于IV病例，支持第15版胃癌规约[10]将No14v 划归胃区域淋巴结的规定。Kumagai等[14]回顾分析了117例侵犯十二指肠的远端进展期胃癌采取D2+的预后，结果发现，如果采取了D2+12b、13、14v16a2和16b1淋巴结清扫科恩能够使患者生存获益。但是，如果12p和8p转移，扩大淋巴结清扫没有给患者带来生存获益。 本院牵头的远端进展期胃癌D2+No14v淋巴结清扫对比标准D2的前瞻性多中心随机对照临床研究（NCT02272894）已接近完成患者招募工作。希望在不远的未来能够获得研究结果，以制定具有中国特色的局部进展期胃癌手术清扫范围的规范。 食管胃结合部腺癌手术入路及淋巴结清扫范围达成共识 有关食管胃结合部腺癌手术入路及合理的淋巴结清扫范围是近1~2年临床热点，虽然仍缺乏高级别的询证医学证据，但是基于一项日本全国回顾性大数据分析结果，结合既往的临床研究，也在一定程度上达成了共识，特别是国内胸外科及腹部肿瘤外科医师首次召开联席研讨会，出版了食管胃结合部腺癌中国专家共识[15]。有关Siewert II 型EGJ腺癌的手术入路的争议由来已久，但是迄今最有说服力的多中心随机对照临床研究还属JCOG9502。研究选取侵犯食管下端<>[16]结果显示，经腹和胸腹联合手术入路患者的10年总生存率分别是37%和24%，基于Siewert 分型的亚组分析提示，胸腹联合手术入路与经腹手术入路没有带来生存获益。 根据一项从日本全国271家机构所收集的2807例直径≤4cm的食管胃结合部癌的回顾性研究[17]结果，不同部位的胃癌淋巴结转移率明显不同。食管胃结合部癌胃远端淋巴结转移率罕见，清扫淋巴结无助于提高生存。由于清扫率低，纵隔淋巴结清扫的临床价值不明。因此，在临床实践中，针对直径<> 腹腔镜手术的适应证适度放宽 对于cT1N0-1的胃癌，腹腔镜远端胃切除可以作为常规选择；但是腹腔镜全胃切除尚缺乏大宗病例的前瞻性研究结果，CSCO专家委员会认为应该在有丰富经验的医疗中心循序开展。国内李国新教授牵头的CLASS-01研究的近期结果证实，腹腔镜手术在局部进展期（T2-4a）胃癌的安全性与开放手术相当[18]，而CLASS-01研究的3年随访结果在2018年ASCO年会上以壁报形式发布，3年DFS在腹腔镜组和开放组分别是76.5%和77.8%；3年总生存分别是83.1%和85.2%。结论是对于局部进展期胃癌而言，腹腔镜手术患者的远期生存淋巴不劣于开放手术[19]。2018年12月15日发布的2014-2017年中国胃肠肿瘤联盟收集的来自全国30个省份95个医疗机构的134 111胃癌数据显示，早期胃癌内镜手术24.32%；腹腔镜手术37.7%；开放手术37.99%。其中T1a病例淋巴结转移率5.92%，T1b病例淋巴结转移率19.6%。局部进展期胃癌腹腔镜手术占37%；开放手术占63.3%。从上述大数据看，针对局部进展期胃癌的腹腔镜手术适应证应该严格掌握，建议在有经验的医学中心有序开展。 CSCO专家委员会建议局部进展期胃癌的腹腔镜手术应该在有经验的大型医疗中心开展，手术适应证为临床I期或II期（cT1-2N1-3M0,cT3-4N0M0）病例[2]。 其它进展 1、诊断方面 Schuermans等[20]采取电子鼻装置在中国胃癌患者利用患者呼出气体分析诊断胃癌取得初步结果：该装置可以对吸入的气体进行实时分析，并有自我学习功能。在16例胃癌患者中，13例获得阳性诊断，28例健康志愿者中20例被证明为阴性。敏感性和特异性分别为81%和71%，准确性为75%。综合结论为阳性预测价值为62%，阴性预测值胃87%。这一开创性研究显示，电子鼻又能力基于患者呼出气体诊断胃癌，为高危人群的筛查提供了一种简便易性的方法。 2、围术期化疗新进展 针对pT1N1的病例术后辅助化疗是有能改善预后，尚未达成共识，Kim等[21]回顾分析了738例接受R0手术的pT1N1病例，未接受术后化疗355例；接受术后化疗214例；接受术后放化疗169例。随访后发现，三组患者的5年DFS分别为96.5%、96.0%和95.8%。因此作者认为对于pT1N1的胃癌病例而言，术后辅助化疗并不能改善患者的生存。然而Hester 等[22]利用国家癌症数据库资料，回顾分析了4516例pT1N0和696例pT1N1患者的生存数据，结果发现pT1N0 病例肿瘤直径更大且组织分化更差。与pT1N0患者比较，pT1N1患者中位总生存时间更短（6.9年比9.9年，P<> Hester等Shinkai等[23]尝试对临床IIIA和IIIB期局部进展期胃癌采取紫杉醇60mg/m2，IP（腹腔注射）+奥沙利铂IV+S-1口服方案的新辅助化疗：接受治疗的20例患者总有效率70%（14例PR；5例SD，1例PD）。所有患者均接受了R0手术，病理反应率为65%，患者的3-，5-年总生存率分别是90%和77.1%。为局部进展期胃癌的新辅助化疗提供了新思路。 3、肿瘤病理类型与辅助化疗相关 Cheng等[24]回顾分析了580例接受术后辅助化疗病例的预后情况，结果发现接受奥沙利铂类为基础的辅助化疗肠型胃癌患者的中位DFS显著长于未含奥沙利铂为基础化疗患者，然而，对弥漫型胃癌患者而言，无论是接受含奥沙利铂或其他化疗，患者的DFS和OS均没有统计学差异。该真实世界研究的结论提示，奥沙利铂为基础的辅助化疗可以改善接受D2手术肠型胃癌患者的预后，但是不能使弥漫型胃癌患者生存获益。作者单位此前的回顾性分析[25]也显示，术后辅助化疗不能改善印戒细胞癌患者的生存。因此我们设计了印戒细胞癌术后奥沙利铂为基础的辅助化疗联合阿帕替尼的多中心随机对照临床研究（NCT03355612），探讨不同病理类型胃癌患者的精准治疗模式。 4、不能根治手术病例的转化治疗 Beom等[26]回顾分析了接受系统化疗+手术的101例IV胃癌的临床病例资料，经过系统化疗，65例获得CR+PR；72例患者的转移灶获得CR。R0切除率为56.4%，11例患者同时接受了转移灶的切除。作者认为，与化疗效果较差的患者比较，化疗有效（CR+PR）的患者接受手术治疗可能使患者生存获益，但是需要有高级别询证医学证据。 
梁 寒 教授、主任医师 天津医科大学肿瘤医院胃部肿瘤科科主任。 中国抗癌协会理事、天津抗癌协会理事、中国医师协会肿瘤外科专业委员会候任主任委员、中国抗癌协会胃癌专业委员会 候任主任委员、中国临床肿瘤学会胃癌专家委员会副主任委员、中国抗癌协会胃肠间质瘤专业委员会副主任委员、中国研究型医院学会加速康复外科专委会胃肠学组副组长、中华医学会肿瘤学会胃肠学组副组长、中国研究型医院学会消化道肿瘤委员会常委、中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专委会常委、中国抗癌协会整合医学专业委员会常委、中国研究性医院学会消化肿瘤专业委员会常委、中国临床肿瘤学会肿瘤驱动基因分析联盟执行委员会常委、中国医疗保健国际交流促进会健康科普分会常委、中国医师协会外科医师分会MDT专业委员会委员、中国抗癌协会胃肠道间质瘤专家委员会委员、卫生部全国肿瘤规范化诊治专家委员会委员、山西省医师协会胃肠外科医师分会MDT专家委员会首席专家、天津市抗癌协会胃癌专业委员会主任委员。 主持国家级、省部级等各项课题10余项，曾获国家科技进步二等奖；中华医学会、国家教育部科技进步一等奖；湖北省科技进步一等奖、天津市科技进步三等奖；中国抗癌协会三等奖。出版专著8部，发表论文350余篇，其中SCI论文100余篇。 |
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