2018最新版胆固醇管理指南助您在新的一年降低心血管病风险

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该文章来自NEJM期刊荟萃（NEJM Journal Watch）

Guideline on Cholesterol Management: 2018 Update

胆固醇管理指南：2018年更新

Fatima Rodriguez, MD, MPH

目前仍然认为支持青少年筛查的证据不足。

主办机构：美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）、美国心脏学会（American Heart Association，AHA）和10个其他临床机构。

目标人群：美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）、美国心脏学会（American Heart Association，AHA）和10个其他临床机构。

背景和目的

2013年ACC/AHA预防指南删除了LDL目标，并建议根据风险情况对患者采取中等强度或高强度他汀类药物治疗。2018年更新版指南恢复了LDL目标，纳入了有关非他汀类药物治疗的新证据，并消除了对一级预防过高估计ASCVD风险的担心。

关键建议

对于已确诊ASCVD的患者，应通过高强度他汀类药物治疗将LDL降低≥50%。如果未实现这一目标，可以加用依折麦布，随后可加用一种前蛋白转化酶枯草溶菌素-9（PCSK9）抑制剂。
对于非常高危（主要ASCVD事件病史、老龄、糖尿病、高血压、吸烟、家族性高胆固醇血症[FH]、肾脏疾病或心力衰竭）并且LDL水平>70 mg/dL的患者，加用依折麦布合理，随后可加用一种PCSK9抑制剂。
对于重度高胆固醇血症（LDL水平>190 mg/dL）患者，建议在不进行风险计算的情况下，给予最大耐受剂量的他汀类药物治疗。如果LDL未降低50%，临床医师可以合理加用依折麦布。
对于LDL>70 mg/dL的糖尿病患者，建议采用中等强度他汀类药物治疗；随着ASCVD风险增加，采用高强度他汀类药物治疗合理。
对于一级预防，遵循健康的生活方式是终身治疗的基石。临床医师和患者讨论风险评估和治疗时，应考虑“ASCVD风险增强因素”，例如家族史、代谢史、先兆子痫、炎症性疾病、族群和异常生物标志物。
目前将10年ASCVD风险评分7.5%~19.9%视为“中危”。这一宽泛的分类证实了风险计算器估算中的不确定性，旨在鼓励根据患者偏好做出决策。对于决定采用药物治疗的患者，通常建议给予中等强度他汀类药物治疗。
如果不能明确做出开始他汀类药物治疗的决策，冠状动脉钙化评分（CAC）检测会有帮助。如果CAC=0并且患者无其他高危表现，则不给予或推迟他汀类药物治疗合理。如果CAC评分≥100分，则应当开始他汀类药物治疗。

为了监测治疗依从性和降低LDL，临床医师应在变更治疗后1~3个月时检查血脂。

在许多方面，2018年指南支持我们大多数人的做法，即考虑未纳入ASCVD风险公式，但会增加风险的患者因素，以指导共同决策。指南认可高危人群达到LDL目标的重要性，并提出了逐步加用非他汀类药物治疗的方法。如果治疗决策不明确，可以考虑CAC检测。当CAC评分为0分时，不给予药物治疗合理，当评分≥100分时，应给予药物治疗。1~99分的评分对于细化风险用处较小。

NEJM期刊荟萃

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引文

[1] Grundy SM et al. AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2018 Nov 10; [e-pub]. (https:///10.1016/j.jacc.2018.11.003)

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