腰椎间盘突出中医辩证论治

　　腰椎间盘突出症系腰椎间盘髓核，从纤维环的破裂处突出，压迫脊神经根，而引起以同侧下肢神经痛为主的临床综合症候群。腰椎间盘突出症是引起腰腿痛的主要原因之一，发病率约占门诊就诊腰部疼痛患者的15%，从年龄上，本病一般发生在20--40岁之间，即青壮年易发生此病比例大约占整个发病率的80%。从性别上，腰椎间盘突出症多见于男性，因为男性体力活动较多、较频、腰部活动范围大。从体型上，一般过于肥胖或过于瘦弱的人易致腰椎间盘突出。从职业上，劳动强度较大的产业工人多见。从姿势上，每天常常伏案工作的办公室工作人员及经常站立售货员、纺织工人等较多见。从生活和工作环境，若环境经常潮湿或寒冷，也易发生腰椎间盘突出。

　　【病机病因】

　　1．腰椎间盘退行性改变

　　在正常情况下，椎间盘经常受体重的压迫，加上腰部又经常进行屈曲、后伸等活动，更易造成椎问盘较大的挤压和磨损，尤其是下腰部的椎间盘，从而产生一系列的退行性改变。

　　2．外力作用

　　有些人在日常生活和工作中，往往存在长期腰部用力不当、过度用力、姿势或体位的不正确等情况。例如装卸工作人员长期弯腰提举重物，驾驶员长期处于坐位和颠簸状态。这些长期反复的外力造成的轻微损伤。日积月累地作用于椎间盘，加重了退变的程度。

　　3．椎间盘自身解剖因素的弱点

　　（1）椎间盘在成人之后逐渐缺乏血液循环．修复能力也较差，尤其是在上述退变产生后，修复能力更显得有些无能为力。

　　（2）椎间盘后外侧的纤维环较为薄弱，而后纵韧带在腰5、骶1平面时，宽度显著减少，对纤维环的加强作用明显减弱。

　　4．诱发因素

　　（1）突然负重或闪腰：突然的腰部负荷增加，尤其是快速弯腰、侧屈或旋转，是形成纤维环破裂的主要原因。

　　（2）腰部外伤：在暴力较强、未引起骨折脱位时，有可能使已退变的髓核突出。此外，进行腰穿检查或腰麻后也有可能产生椎间盘突出。

　　（3）姿势不当：起床、起立等日常生活和某些工作中，若腰部处于屈曲位时，突然给予一个外加的旋转动作，则易诱发髓核突出。

　　（4）腹压增高：腹压与推间盘突出有一定的关系，有时甚至在剧烈咳嗽、打喷嚏、大便秘结、用力屏气时也可发生髓核突出。

　　（5）受寒受湿：寒冷或潮湿可引起小血管收缩、肌肉痉挛，使推间盘的压力增加，也可能造成退变的推间盘破裂。

　　【病理改变】

　　椎间盘突出的病理基础包括髓核的退行性改变、纤维断裂、应力等因素的叠加。在许多内外因素中，内因是基础，外因被看成诱因。

人类的椎间盘是一种特殊的由结缔组织所构成的结构，它负担着独特地功能。椎间盘的任何改变，均影响它正常的机械效能或干扰其正常的平衡功能、吸收和再分配其力量到脊柱取得正常功能。

　　【[临床表现】

　　腰椎间盘突出症的临床症状多种多样，它包括所有种类的腰痛症状。其主要临床表现有：

　　1．下腰痛

　　绝大多数患者以腰痛为主，这是为突出的髓核从及纤维环和后纵韧带，刺激纤维环内的痛觉纤维的结果。疼痛轻重不一，严重时影响腰部活动。任何能增加腹内压的活动，均会导致腰痛加剧。有时甚至刷牙、转身、低头、仰面时也可诱发腰部阵痛。

　　2．下肢放射性神经痛

　　腰椎间盘突出症患者多数以腰痛开始，不久腰痛减轻，下肢放射痛逐渐加重。这是因为当髓核进一步后突后，原来处于紧张状态的纤维环破裂，换上痛觉神经纤维张力减低，至疼痛减轻；也因髓核进一步突出，经过后纵韧带直接压迫神经根，故出现下肢放射痛加重。疼痛常自臀部开始，逐渐延伸至小腿后侧、后外侧及足底外侧。当行走、站立或咳嗽时，也同样加剧疼痛。多数患者经卧床后症状可减轻。个别患者由于巨大的椎间盘后突压迫整个马尾出现不完全性双下肢瘫痪，会阴部和大小便功能障碍。

腰椎间盘突出后引起腰痛及坐骨神经放射痛的原因有4个。

　　（1）根性疼痛：突出物直接压迫神经根所致。

　　（2）椎间盘性疼痛：①突出物对后纵韧带及候补纤维环支配神经的刺激而引起腰痛和反射性肌紧张；②椎体周围的炎症性变化和增生刺激了椎体周围的交感神经和感觉神经；③有退行性改变的椎间盘有来自腰部交感神经的神经末梢，也会引起椎间盘性疼痛。

　　（3）椎间关节性疼痛：由于椎间关节的病变刺激了椎间关节囊中的感觉神经末梢而引起深部疼痛。

　　（4）筋膜性疼痛：由于无菌性炎症刺激了来自脊神经后支感觉神经而引起。肌肉和筋膜也因代偿失调或强迫性体位而致紧张性增加，肌肉可因损伤或过度收缩而致的缺血性收缩及致痛物质释放刺激而引起疼痛。

　　3．麻木感  病程较长或髓核突出严重的患者，常有主观上感觉到的麻木，多数局限于小腿、足背外侧、足根、足底及足底外侧。

　　【辩证施治】

　　中医辨证分型  根据腰椎间盘突出症的临床症状，我们将其分为以下六型。在以下各型中，以气滞血瘀型、肝肾不足型及寒湿痹阻型为常见。

　　［风湿痹阻型］腰腿痹痛重着，腰部活动受限，阴雨天症状加重，痛处游走不定，怕风，得温则减或下肢乏力麻木，或有肌肉萎缩，屈伸不利，趾端麻木不知痛痹，舌质淡红或暗淡，苔薄白或白腻，脉沉紧、弦缓。

　　［治则］祛风除湿 蠲痹通络

　　［方药］桑寄生　狗脊　党参　当归　熟黄　丹参　川牛膝　羌活　独活　防风　秦艽　萆薢　木瓜

　　［寒湿痹阻型］多有外感风寒或涉湿感寒等病史，腰腿部冷痛，活动不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，昼轻夜重，遇寒痛增，得热则减，小便通利，大便溏泄，舌质淡胖、苔白腻，脉弦紧或沉紧。

　　［治则］温经散寒 祛湿通络

　　［方药］桑寄生　狗脊　党参　当归　熟地　丹参　川牛膝　制川　肉桂　鹿角胶　细辛

　　［湿热痹阻型］ 腰、髋、腿疼痛，痛处有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，烦闷不安，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉数或滑数。

　　［治则］清热利湿 通络止痛

　　［方药］桑寄生 狗脊 党参 当归 生地 丹参 川牛膝 萆薢 黄柏 

　　［气滞血瘀型］ 多有腰部外伤史，腰腿疼痛剧烈，痛有定处，多为刺痛，痛处拒按，夜间加重，腰硬如板状，俯、仰卧艰难，舌质紫黯有瘀点、瘀斑，舌下络脉瘀滞，脉弦细或细涩。

　　［治则］行气活血 通络止痛

　　［方药］桑寄生 狗脊 党参 当归 熟地 丹参 川牛膝 桃仁 红花 甲珠 枳壳 川芎。

　　［气血两虚型］腰背酸痛，有下坠感，不能久坐久站，肢体麻木，肌肉拘急，形体消瘦，神疲乏力，少气懒言，自汗或面色萎黄，心悸失眠，头晕，耳鸣，舌淡，脉弦细弱。

　　［治则］补益气血、活血止痛

　　［方药］桑寄生 狗脊 党参 当归 白芍 熟地 丹参 川牛膝 黄芪 枸杞 淮山药 骨碎补 元胡 川楝子 乳香 没药

　　［肝肾不足型］腰腿酸痛缠绵日久，肢体乏力，头摇身颤，视物模糊，耳鸣耳聋，自汗，神疲，舌白滑或舌红少津，脉沉细或弦细数。

    　［治则］补益肝肾 调和气血

   　 ［方药］桑寄生 狗脊 党参 当归1 熟地 丹参 川牛膝 杜仲 淮山药，偏于肾阳虚者加肉苁蓉、淫羊藿、仙茅；偏于肾阴虚者加女贞子、旱莲草、龟板；水煎煮三次，取汁合用，早中晚各服一次，日一剂，5剂为一个疗程，每疗程间隔2天。

　　【其它疗法】

　　［体针治疗］

　　体针治疗包括分型针刺、对症针刺、循经针刺、痛点针刺、分期针刺等五种针刺方法。分型针刺：根据辨证结果进行选穴针刺。

　　风湿痹阻型：肾俞、命门、关元俞、殷门、足三里、阳陵泉等穴。

　　寒湿痹阻型：腰阳关、命门、肾俞、次髎、秩边、阳陵泉，昆仑等穴。

　　湿热痹阻型：膀胱俞、大肠俞、秩边、承扶、委中、条口、绝骨、昆仑等穴。

　　气滞血瘀型：腰俞、大肠俞、环跳、委中、阳陵泉、绝骨、昆仑穴。

　　气血虚弱型：关元俞、气海俞、肾俞、脾俞、足三里、养老等穴。

　　肝肾不足型：命门、志室、肾俞、委中，太溪等穴。

　　［手法治疗］

　　在完成针灸治疗后进行。要求在推拿过程中病者入静，全身放松，呼吸调匀，细心体会医生的手法。医者催力到双臂通过肘部到双手为患者施以以下手法。手法治疗分为两部分，其一为舒筋解痉类手法，其二为整复松粘类矫正手法。

　　舒筋解痉类手法包括滚推法与点压法。

　　滚推法 用手背及小鱼际部位，通过作腕关节内外旋动作，边滚边用力推向前。可沿腰背部足太阳膀胱经、华佗夹脊穴，从上至下，从下至上往返滚推3~5遍。然后右（左）手半握拳，以食、中、无名、小指的指关节，掌指关节为着力点，手腕作屈伸运动，沿患者臀部向下之后侧、外侧、内侧从上往下滚推，每侧操作3~5遍。操作时要有节奏感、渗透感，频率不宜太快。用此法之目的在于进一步松弛腰背及下肢肌肉，使疼痛得到缓解。

　　点压法 分三点式点压和叠指点压。三点式点压适用于背腰部，其手法是医者用一手的食、中、无名指指端呈∴形状，中指为三角形上点，食、无名指分别为其余两点，上点点压督脉穴位，下两点分别对称点按脊柱两旁的华佗夹脊穴或足太阳膀胱经俞穴，从大椎及大椎旁开的俞穴开始从上而下点压至骶椎末节，每穴点压10~20秒左右，操作2遍，在点压时要有一定的力量，要尽量追求渗透感。叠指点压法适用于臀部及下肢穴位，其手法是双拇指重叠，以加大指力，用下面的拇指指腹点压患肢疼痛反应点，及环跳、承扶、殷门、风市、委中、承山、阳陵泉、足三里、条口、绝骨、昆仑、太冲等有关穴位，每穴点压10~20秒钟。在点压过程中可适当运用震颤法。要求用力均匀、深透力强，在点压每一点结束时，适当用力弹拨肌肉、肌腱。

　　【预防保健】

   　 1．在腰椎间盘突出症早期，患者应以卧床休息为主，避免长时间久坐、久行；避风寒。

   　 2．治疗过程中要严格遵循各项操作原则，注意各种治疗方法的适应证、禁忌症，避免出现不必要的意外与损伤发生。

　　3．待疼痛逐渐缓解过程中，患者应逐渐加强腰腹肌肌力训练，以代偿腰椎间盘的受力。

   　 4．如果正常程序保守治疗2个疗程无效或症状反而加重的，应及时手术治疗。

　　对于腰椎间盘突出症，重在预防。那么，怎样预防腰椎间盘突出症或防止其复发呢?注意平时的站姿、坐姿、劳动的姿势以及睡姿的合理性，纠正不良姿势和习惯，加强锻炼，增强体质，尤其加强腰背肌的功能锻炼，因为适当的锻炼能改善肌肉血液循环，促进新陈代谢，增加肌肉的反应性和强度，松解软组织的粘连，纠正脊柱内在平衡与外在平衡的失调，提高腰椎的稳定性、灵活性和耐久性，从而达到良好的治疗及预防作用，并在寒冷潮湿的季节应注意保暖，防止本病的复发。

功能锻炼方法 此法始终贯穿于治疗、康复、预防复发的全过程。可根据病情、体质、年龄选择以下体疗法，要循序渐进。