脑出血中医辩证论治

　　出血性中风属“血瘀证”范畴。中医认为“凡出血必离经，离经之血则为血瘀”。血在血管内的“结”、“滞”和在血管外的出血，均称为血瘀证。中风属本虚标实之证，本虚为气虚，标实为血瘀。其后医家张景岳在《非风论》中也强调“中风非风”并指出“内伤积损”的论点。他认为“凡病此者，多以素不能慎，或七情内伤或酒色过度，先伤五脏之真阴”。清代叶天士认为“精血衰耗，水不涵木，水少滋荣故肝阳偏亢”。由此可见古人早已注意到中风的发病原因，内因是主要的或者是综合因素致病。《素问·生气通天论篇》云：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”。《素问·调经论篇》又说：“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复返则生，不返则死”。近代医家张锡纯指出：“盖血不自升，必随气而升，上升之极必至脑中充血，至所谓气返则生，气不返则死者，盖气返而下行，血亦随之下行，故其人可生，若其气上行而不返，血必随之充而益充，乃至血管破裂不止。说明气血升降逆乱是出血性中风的主要发病机理。

　　现代医学认为脑出血，指脑实质内大块出血。为脑卒中的一种类型，发生率仅次于脑梗死，但其病死率在脑卒中中居首位。脑出血是指非外伤性脑实质内出血，可由多种原因引起。常见的病因是因长期动脉硬化高血压引起某一硬化的动脉破裂所致，少见的有先天性动脉瘤、老年性梭性动脉瘤、脑血管畸形、酶菌性动脉瘤、血液病、胶原病、脑梗塞后、抗凝或溶栓治疗、脑动脉炎，血管炎等原因引起脑内动脉、静脉或毛细血管破裂出血。临床上以内囊区小动脉出血最为常见。出血性血肿（或血块）可割裂、压迫附近脑组织，破坏或影响它们的正常功能（运动、感觉、记忆、语言、精神活动等）而出现偏瘫、偏身麻木、讲话不清等症状；出血量大时引起颅内压升高、脑组织移位元甚至脑疝。该病为常见病，５５岁以上的老年人发病率高，男性比女性高，其表现起病急、发展快，早期出现偏瘫、意识障碍等。病残率、死亡率均较高，是引起人类死亡的主要疾病之一。

　　【病因病机】

　　中医认为，中风的发病与风、火、痰、气、血有密切关系，尤以肝风为主。其病理基础是年老体衰、气血亏虚、气血阴阳失调，加之忧思愤怒、饮食不节、寒温失调及操劳过度等均可致肝肾阴虚，肝阳暴亢，阳化风动，气血逆乱的病理状态。内风或逆乱的气血上冲脑部，并溢于脉外，脑髓受损，出现舌强语蹇，肢体偏瘫，或神志昏蒙等。气血升降逆乱是出血性中风的主要发病机理。中风的病因学说很多，不外“外风”与“内风”两端。唐宋以前主要以“外风”学说为主，多以“内虚邪中”立论，唐宋以后，金元时代，才提出以“内风”立论。认为中风的发病原因，内因是主要的或者是综合因素致病。

　　西医认为，导致出血性脑卒中的原因很多，但高血压病是最重要的可变性危险因素。 1． 高血压病 高血压是脑出血最主要的病因。脑出血的发生是在高血压和脑动脉硬化的基础上，脑内穿通动脉上可形成许多微动脉瘤，主要分布在大脑基底节的豆纹动脉、桥脑、大脑白质和小脑。当血压骤然升高时，微动脉瘤可能破裂而出血。或由于长期高血压对脑实质内穿通动脉管壁中的内膜发生玻璃样变性或纤维样坏死，在血压或血流急剧变化时容易破裂出血。 2． 脑血管淀粉样变（CAA) 又称“嗜刚果红血管病变”，异常的淀粉样物质选择性地沉积于脑皮质及软脑膜的中小动静脉的中膜和外膜，年龄愈大愈好发。由于脑皮质和软脑膜易发生脑血管淀粉样变，故该病变所致的脑出血总发生于脑叶，大脑半球深部组织、脑干和小脑很少受累。CT片上表现为不规则斑点状高密度阴影为其特点。 3．颅内动脉瘤和脑血管畸形 它们是蛛网膜下腔出血的常见原因，但也有出血后破入脑实质内形成脑内血肿。 4．颅内恶性肿瘤 如胶质瘤、转移瘤、黑色素瘤等，发生肿瘤卒中时可形成脑内出血。 5．血液疾病 如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜和血友病等。 6．抗凝剂和纤溶剂 如用肝素或阿斯匹林治疗亦可引起脑出血。 其他病因有：动脉硬化、各种脑动脉炎、出血性脑梗死等。

　　【辩证施治】

　　在治法上，采用标本兼治，“或攻或补”，皆以调气为先。根据“气为血帅，血为气母，气行则血行”，血随气行之大法。故采用益气活血化瘀为主及随证加减的方法来治疗出血性中风。脑出血病人在急性期多有意识障碍，属中风中脏腑范畴，中脏腑又分闭证与脱证。闭证以邪实内闭为主，属实证，急宜祛邪开窍；脱症以阳虚欲脱为主，属虚证，急宜扶正固脱。闭证又根据有无热证而分为阳闭与阴闭。闭证与脱证均属危重病人。“按急则治其标、缓则治其本”的原则辨证施治。但有部分脑出血无意识障碍的轻病人或由意识障碍转为清醒的恢复期和后遗症的病人，属于中风中经络范畴。其中以气虚血瘀、肝肾亏虚者居多。可采用标本兼治的方法，用于病情不尽相同，其治法各异。

（1)闭证（阳闭、阴闭)：
　　
　　［阳闭证］肝阳暴张，风火挟痰，上蒙清窍。突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，双手握固，半身不遂，二便失禁，面赤身热，喉中痰鸣，躁动不安，舌红或暗，脉弦或洪大，舌苔黄腻。肝阳暴张，阳升风动，气血上逆，挟痰火上蒙清窍，故突然昏仆，不省人事，风火痰热内闭经络，故见面赤身热，口噤不开，喉中痰鸣，躁动不安等：舌苔黄腻，脉弦滑数，均为痰热内闭之象。
　　［治法］先辛凉开窍　后用清肝熄风
　　［方药］急用安宫牛黄丸或牛黄清心丸，每次1丸，1日1～2丸，连用2～3天，口服或鼻饲。继用羚羊角汤加减。羚羊角粉2～3g（冲服)，生大黄10g，玄明粉10g，炙甘草6g，菊花、夏枯草各15g，龟板30g，石决明20g，丹皮、白芍、生地各15g，赤芍10g，丹参12g，三七6g。水煎服，每日一剂。方中，羚羊角为清肝熄风之主要药；大黄、玄明粉、炙甘草，即为调胃承气汤，为通腑开闭之良方；大黄能行能止，为一切实证出血之良药；玄明粉兼化热痰；炙甘草与白芍相配，又有酸甘化阴之用。菊花、夏枯草可熄风降火；龟板、石决明育阴潜阳；丹皮、生地清热凉血；赤芍、丹参、三七与大黄相配，则寓止血之法于活血之中。如大便通畅后，减大黄量，去玄明粉，以免过用伤正，如抽搐者加全虫6g、僵蚕10g；痰多者加竹沥20ml、胆星10g。

　　［阴闭证］痰湿阻滞，蒙闭心神。突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，大小便失控，面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，舌暗苔腻，脉沉滑缓。痰湿偏盛，风挟痰湿上蒙清窍，内闭经络，故突然昏倒，不省人事；痰湿属阴故静卧不烦，痰湿阻滞阳气不得温煦，故四肢不温、面白唇暗，苔白腻，脉沉滑缓，均为痰湿内盛之象。
　　［治法］辛温开窍　豁痰熄风
　　［方药］先辛温开窍，常用苏合香丸，1丸，每日1～2次，灌服或鼻饲。继用涤痰汤加减：半夏、陈皮、茯苓、竹茹、菖蒲各15g，胆南星、枳实各10g，天麻12g，钩藤20g，赤芍10g，水蛭6g。方中半夏、陈皮、茯苓、竹茹燥湿化痰；菖蒲、胆南星豁痰开窍；枳实降气以利风痰下行；天麻、钩藤平肝熄风；赤芍、水蛭活血逐瘀。此外，面白肢凉阳虚症状突出者可加黄芪、川芎以益气活血。

　　［阳脱证］元气败脱，心神散乱。突然昏仆，或由闭证转为脱证者。证见昏迷不醒，面色苍白，目合口开，手撒肢冷，大汗淋漓，呼吸短促或见歇止，大小便自遗，肢体软瘫，舌短缩，脉微欲绝，血压下降。阳浮于上，阴竭于下，有阴阳离决之势，正气虚脱，由于阴阳气血虚极所致：或继发于闭证者，则因风火上腾，痰热灼炼真阴，元气大伤而致脱。证见不醒人事，目合口开，鼻鼾手撒，舌痿，大小便失禁，呼吸低微，多汗不止，脉细弱而微，均属阴精欲绝、阳气暴脱之证。
　　［治法］益气回阳　救阴固脱
　　［方药］参附汤合生脉散加减：人参10g，附子10g（先煎)，麦冬15g，五味子10g。方中人参、麦冬、五味子益气养阴；附子回阳救逆。如汗多不止者加用黄芪30g，龙骨30g，山萸肉15g。

　　［气虚血瘀］半身不遂，口舌歪斜，语言不利，神疲乏力，面色暗淡无华，舌暗或有瘀斑，苔薄白或薄黄，脉弦细，气为血帅，血为气母，气虚不能摄血，血溢脉外，离经之血，则为瘀血。病后正气大虚，气虚则血行无力而瘀滞，血瘀则经脉不通肢体，并瘀阻清窍，故见肢体偏瘫、语言蹇涩；气虚则面色无华，神静少语，无力推动，故见便秘；脉弦细，苔薄白或薄黄，舌暗或瘀斑，为气虚血瘀之象。
　　［治法］益气活血　化瘀通络
　　［方药］补阳还五汤加减：黄芪60g，当归10g，川芎12g，红花10g，赤芍10g，水蛭10g，菖蒲15g，胆南星10g，丹皮10g，地龙10g，路路通10g。方中黄芪补气；当归、川芎、红花、赤芍，水蛭等活血化瘀；菖蒲、胆南星豁痰开窍；丹皮清热凉血；地龙、路路通疏通经络。如肢体浮肿加泽泻10g，茯苓15g；大便不通者加火麻仁15g或大黄粉3g（冲服)；失眠者加夜交藤20g，五味子10g。

　　［肝肾亏虚］肢体偏枯不用，麻木不仁，口舌歪斜，语言蹇涩，喉中痰鸣，或神识呆痴，头痛头晕，舌红少苔，脉弦细。肝肾阴亏，精血耗伤，经脉失其濡养故肢体偏枯，麻木不仁，口舌歪斜；肾精不能上荣咽喉，则语言不利；湿痰中阻故见精神呆痴；肝阳上亢则头痛头晕；舌红少苔，脉象弦细均为肝肾阴亏之象。
　　［治法］滋补肝肾　濡养经脉
　　［方药］地黄饮子加减：生地20g、熟地15g、山萸肉15g、石斛12g、巴戟天10g、五味子10g、肉苁蓉15g、菖蒲15g、赤芍和当归各12g、麦冬15g、甘草6g。方中生地、熟地、山萸肉、石斛、麦冬、五味子滋补肝肾；巴戟天、肉苁蓉温振肾阳；菖蒲开窍醒神；赤芍、当归活血化瘀；甘草调和诸药。肝阳上亢者加石决明、珍珠母；筋脉拘挛者加白芍、木瓜；大便秘结者郁李仁、柏子仁。

　　【单方验方】

　　1、党参12g，水蛭10g，丹皮10g制成胶囊，每粒含生药3g，每次3粒，每日3次。用于中风恢复期。
　　2、水蛭10g，菖蒲10g，大黄6g，研成末，制成胶囊，每粒2g，每次3粒，每日3次。用于出血性中风急性期及恢复期。

　　【中药成药】

　　1、安宫牛黄丸，1丸，每日2次，用于中风中脏腑之阳闭者，以辛凉开窍。
　　2、苏合香丸，1丸，每日1次，用于中风中脏腑之阴闭者，以辛温开窍。
　　3、脑血康口服液，每次10ml，每日3次。用于中风急性期及恢复期。
　　4、华佗再造丸，每次8g，每日3次。用于中风急性期或恢复期。
　　5、大活络丹，1丸，每日2～3次。用于中风后遗症期。

　　【其它疗法】

　　1、针灸
　　（1) 急性期：
　　闭证取穴：人中、涌泉、百会、大椎、十宣放血、合谷、内关。痰多加丰隆、天突。
　　脱证取穴：神阙、关元、气海、用艾灸。

　　（2) 恢复期：
　　上肢取穴：肩髃、曲池、外关、手三里。下肢取穴：环跳、委中、风市、阳陵泉、足三里、昆仑。语言不利加哑门、金津、玉液点刺出血，口眼歪斜加颊车、地仓、下关。

　　2、耳针 选穴：心、皮质下，脑干、神门、相应肢体。

　　3、头皮针 是针刺头皮上特定刺激区。

　　（1) 运动区：
　　部位：上点在前后正中线中点向后移0．5cm处；下点在眉枕线和鬓角发际前缘相交处。上下两点连线即为运动区。运动区上1/5是下肢，躯干运动区的中间2/5是上肢运动区，下2/5是面运　　动区，亦称言语运动区。
　　主治：运动区上1/5，治疗对侧下肢及躯干瘫痪；运动区中2/5，治疗对侧上肢瘫痪：运动 区下2/5，治疗对侧中枢性面瘫、运动性失语。
　　
　　（2) 感觉区：
　　部位：在运动区向后移1．5cm的平行线上1/5是下肢、躯干感觉区的中2/5是上肢感觉区，下2/5是面部感觉区。
　　主治：感觉区上1/5，治疗对侧下肢及躯干感觉障碍；感觉区中2/5，治疗对侧上肢感觉障碍；感觉区下2/5，治疗对侧头面部感觉障碍。

　　【预防保健】

　　一级预防：一级预防的基本思想是“健康比生病或死亡更好”。群体预防高危状态的方法具有更大的优势和潜力，特别是当危险因子广泛存在于人群中时，群体方法更为必需。脑出血最重要的危险因素是高血压，因此，控制高血压是预防脑出血的重要环节，对大多数收缩压超过22．7kPa（170mmHg)的病人进行积极药物治疗仍不能预防约2/3的卒中。低盐饮食是预防高血压的病因之一，因为盐对血管壁有直接损害作用。长期锻炼身体可使血压下降，祖国医学中的气功对降血压有良好的作用。

　　二级预防：二级预防着重于通过早期诊断和早期治疗来减少卒中较严重的后遗症。对已产生的疾病进行及时周到的治疗，包括早期康复的医疗措施。

　　三级预防：三级预防的目的在于减轻疾病进一步发展和减少并发症，它是卒中治疗和康复医学的重要组成部分。对已引起不可逆的形态和功能改变时，也应采取积极的康复措施，发展功能代偿或给予辅助措施，以尽量恢复其生活能力，做到残而不废。康复方法，包括主动锻炼（医疗体育，作业疗法、气功疗法、生物反馈训练等)；被动治疗（各种理疗、针灸、按摩等治疗)；对某些机体功能起到调节或增强的作用，并能提高患者对长期残废的适应能力。