|
胆石症是指胆道系统（胆管、胆囊)内自发性结石形成的疾病。其临床表现取决于结石是否引起胆道梗阻及梗阻的部位、程度和是否合并感染。 胆结石按其外观形态和化学成分分为胆固醇和胆色素结石两大类，前者又分为纯胆固醇结石和胆固醇混合结石。后者又可分为棕色结石和黑色结石。 纯胆固醇结石较少见，外观呈浅黄色，一般较大，常为单发，断面上可见到放射状排列的胆固醇结晶，中心可见少量色素。胆固醇混合结石较多见，也呈浅黄色，常为多发结石，较纯胆固醇结石小，断面上除可见放射状分布的结晶外还可有层状排列的色素和胆色素核心。棕色结石呈棕黄色或桔黄色，质地松软，易碎成泥沙状，故又称“泥沙样”结石，其主要成分为胆红素钙，也有胆固醇、粘蛋白及脂肪酸钙等成分。黑色结石常为不定形的黑色碎片，质地坚硬，主要成分是胆红素高聚合物和少量磷酸钙及碳酸钙。
中医认为胆石症以右上腹胀闷或痛，检查发现胆道结石为主要表现的结石类疾病。常与胆瘅或胆胀并存。
西医解释为胆汁潴留，胆汁理化成分的改变，以及胆道感染是形成胆石的3个主要因素。并且多数是三者综合作用的结果。在某一种类型的结石形成过程中，常是其中一个因素起着主要作用。
【病因病机】
胆石为病，肝失疏泄，胆失通降，不通则痛，故右胁下剧痛，肝气窜络，而胁痛牵连肩背；肝郁气滞，湿热壅阻，影响肝的疏泄和胆腑的通降功能，胆汁郁结则湿热内生，湿热互蒸，久经煎熬而成结石；结石阻滞肝胆、不通则痛，故有时可出现持续性绞痛，阵发性加剧；湿热熏蒸肝胆，胆汁不循常道而泛溢，发为黄疸；胆热炽盛，故发热烦躁，口苦咽干。胆胃不和，故恶心、呕吐、纳呆；热结阳明，腑气不通，故腹满便秘；若热毒炽盛，可致胁下剧痛拒按，壮热神烦；热陷心肝，可致神昏痉厥之危重证候。静止期常见右胁下隐痛，是由肝郁气滞所致。肝气横逆，乘脾犯胃，可见脘腹胀满，不思饮食。
情志不遂，肝失调达，疏泄不利，气机阻滞，不通则痛，故见胁痛。或是外邪内侵，或饮食不节，以致湿热之邪蕴结于肝胆，久煎成石，阻于肝胆，肝胆失于疏泄条达，而致胁痛。
【发病机理】
1．胆固醇结石的成因
（1)类脂质代谢障碍不溶于水的胆固醇必须转变成水溶性物质才能随胆汁运输，除小部分可转变成水溶性胆盐外，主要靠两种形式“溶解”于胆汁。一种是SMALL提出的微胶粒（MICELLE)方式。当胆固醇与既有亲水性又有亲脂性的胆盐和磷脂按一定比例组合，其亲水基因排列在表面，而类固醇核等亲脂基因包在内部，形成微胶粒时，便将胆固醇“溶解”在胆汁中。当胆汁中胆固醇的含量升高或胆盐和磷脂含量降低时，胆固醇便因过饱和而析出结晶。第二种是SOMJAN和GILAT提出的囊泡或泡（VESICLE)的非微胶粒形式。泡由磷脂和胆固醇构成，溶于微胶粒和泡的胆固醇能够互相转变并处于动态平衡，关键取决于胆汁中胆盐和总脂的浓度及胆固醇的饱和程度。若胆盐含量高于微胶粒的临界依度时，泡即转变成微胶粒；若胆固醇含量超出微胶粒的溶解度，过量的胆固醇和磷脂重新形成泡。 正常胆汁成核时间长而胆石症患者胆汁成核时间短，提示胆汁内有成核因子，包括促成核和抗成核因子两类。有人认为促成核因子可能是糖蛋白，也有人认为是钙离子。载脂蛋白A－1和A－2 则被认为是抗成核因子。也有人认为成核可能与这两类因子的比值有关。
（2)胆囊因素：在胆固醇结石形成过程中胆囊对成核、晶体形成与结石成长具有重要作用。胆汁在胆囊中浓缩使粘稠度升高；饥饿时胆汁排空减少而使胆汁潴留；机械或炎症因素使胆汁郁积；妊娠或服避孕药使胆囊松弛而排空不全等因素均有利于胆石的形成。另外胆囊可分泌粘蛋白，粘蛋白是促成核因子，可增加胆汁的粘稠度而且使饱和状态的胆固醇形成结晶。
2．胆色素结石的成因
（1)胆红素沉淀：胆汁中的胆红素约99％是结合型胆红素，只有1％的为非结合胆红素。非结合胆红素不溶于水，当有钙离子存在时，很容易生成胆红素钙沉淀。胆汁中及细菌的β葡萄糖醛酸酶可将结合胆红素水解为非结合胆红素，当胆道感染时，外源性β葡萄糖醛酸酶增加促进结石形成。另外胆汁中的葡萄糖二酸－1，4－内脂是β葡萄糖醛酸酶的抑制剂，其含量与饮食中蛋白及脂肪含量有关，当饮食中蛋白、脂肪低下时，此物质也减少，有利于非结合胆红素的增多。
（2)胆道因素：胆色素结石常见于胆道，且多合并胆道感染，提示结石形成与胆道淤滞有关。
【类病鉴别】
１．胃疡、胃络痛：疼痛多有一定规律性，一般不因食油腻而诱发，胃镜及ｘ线钡餐检查见胃病病灶。
２．胰瘅：疼痛及压痛部位多在中上腹或稍偏左，胆囊区无明显触痛，血、尿淀粉酶显著增高，Ｂ超等检查可资鉴别。３．蛔厥：好发于青少年，钻顶样绞痛阵作，可吐出蛔虫，缓解时可如常人，腹部体征不明显。４．胰癌：发病年龄较高，起病隐匿，无阵发绞痛特征，疼痛与黄疸、消瘦等呈进行性加重，Ｂ超、ＣＴ等检查可资鉴别。
【辩证施治】
［气滞］
右上腹胀满隐痛，或阵发性绞痛，痛引肩背，或伴胃脘部痞满，厌食油腻，舌质淡红，舌苔白或微黄，脉弦细或弦紧。
胆石阻滞，肝失条达，阻于胁络，故见右上腹胀满隐痛，或阵发性绞痛，痛引肩背；肝气横逆，常易侵犯脾胃，运化失常，故胃脘部痞满，厌食油腻；脉弦为肝郁之象。
［治法］疏肝理气
［方药］柴胡疏肝散加减。方中柴胡疏肝，配香附、枳壳以理气；川芎活血；芍药、甘草缓急止痛。可加金钱草，海金砂利胆化石；若气郁化火，证见胁肋掣痛，烦热口干，舌红苔黄，脉弦数，可加丹皮、栀子以清肝调气；若脾运失常，腹泻肠鸣者，可加茯苓，白术以健脾止泻。
［湿热］
右上腹疼痛，呈阵发性加剧，甚则绞痛难忍，痛引肩背，伴沉重感。高热寒战，口苦咽干，恶心呕吐，或出现巩膜黄染、尿黄，大便秘结，右上腹压痛，重者肌紧张，拒按，有时可触及肿大的胆囊。舌质红，苔黄腻，脉弦数或弦滑。
湿热胆石蕴结于肝胆，肝络失和，不通则痛，故见右上腹疼痛，阵发性加剧，甚则绞痛难忍，右上腹压痛拒按，肝气窜络，则痛引肩背；湿热内蕴则高热寒战；口苦咽干为少阳胆经受病之主证；肝木克脾土，脾胃互为表里，则胃失和降，出现恶心呕吐；湿热交蒸，胆液不循常道而外溢，故见巩膜黄染；湿热下注膀胱则尿黄；湿热蕴结于肠胃，气机阻滞，腑气不通则大便秘结；舌质红，苔黄腻，脉弦数或弦滑，均为肝胆湿热之征。
［治法］利湿清热
［方药］茵陈蒿汤加味。茵陈为清热利湿退黄之要药；栀子清利三焦湿热；大黄泄热通便；使湿热从二便而出，黄疸自除。加柴胡、郁金疏肝解郁止痛；加金钱草、海金砂、石苇以利胆排石；著见发热口干，可加赤芍、丹皮清热凉血；有呕逆者加竹茹。黄连降逆止呕。
［脓毒］
右胁剧痛不已，腹胀而满，拒按，寒战高热，或寒热往来，口苦咽干，身目黄染，甚或神昏谵语，四肢厥冷，舌红绛，苔黄燥，脉滑数。
病在肝胆，结石阻滞，肝郁气滞，不通则痛，故右胁剧痛，腹胀而满，拒按，湿热夹毒，热毒炽盛。则寒战高热；寒热往来，口苦咽干为少阳胆经病主证；热毒迫使胆汁外溢，故身目黄染；热毒内陷心包，扰乱心神，则神昏谵语；湿热郁阻阳气，不能外达，则四肢厥冷；舌红绛为热毒入营血之特征；苔黄燥是热毒伤津之表现；脉滑数为热毒内炽之象。
［治法］清热解毒凉血
［方药］犀角散加味。犀角是清热解毒凉血之要药，配黄连，栀子则清热解毒之力更大，犀角可用水牛角代替，用量宜重；加生地、丹皮、赤芍以凉血滋阴；柴胡、白芍疏肝；茵陈，金钱草、郁金疏肝利胆、清热退黄；神昏谵语者用安宫牛黄丸或玉宝丹以清心开窍。
【预防保健】
1．改善饮食结构，控制胆固醇含量高的食物，如动物内脏等。
2．预防和治疗肠道寄生虫和细菌感染。
【临床研究】
静止期一般以中医疏肝健脾、利胆排石为主；当急性发作或并发感染时，则应积极抗感染、对症治疗，配合中药清利肝胆湿热、排石退黄等治疗。若发生中毒性休克或严重并发症时，就要以西医治疗为主，抗感染、抗休克及手术治疗。中西医结合治疗胆石症的“总攻疗法”可参考下面的方法：（1)早晨8点30分给病人服“排石汤”（虎杖30g、木香15g、枳壳15g、大黄15g、金钱草30g、栀子12g、延胡索15g)促进胆汁排泄。（2)9点30分予吗啡5mg，皮下注射，使奥狄括约肌收缩关闭，胆道内积蓄胆汁，压力升高。（3)10点予阿托品0．5mg，皮下注射，以开放奥狄括约肌，促使胆汁排出。（4)10点10分给病人口服33％MgSO440ml，促使胆汁排泄，提高排石率。
|
