肾系病中医全攻略(下)

        膀胱癌可能因结石长期刺激，或长期接触有毒物质等所致。以无痛性尿血为早期临床表现，发生于膀胱的癌病类疾病。 本病指西医所说的膀胱癌。预后一般较差，病死率高，在病变过程中可合并热淋，亦可因肿瘤阻塞而形成肾积水。

[诊断依据]

        1．多发生于50～70岁的男性，凡40岁以上，出现肉眼可见的血尿，应高度警惕。

        2．无痛性、间隙性血尿为早期主要临床表现。病情继续发展时，有部分病人膀胱区疼痛，尿意频频而只能排出少量血尿。

        3．尿检查可见多量红细胞，尿沉渣可找到癌细胞。

        4．经直肠或阴道指检，可摸到膀胱肿块，晚期小腹部可触及肿块及压痛，腹股沟处并可有瘰疬。

        5．B超可显示膀胱的大小及有无肿块，膀胱镜及泌尿系造影检查发现膀胱癌特征性改变。

[鉴别诊断]

        1．热淋：多发于女性，起病急，尿频、尿急、尿痛为主要症状，膀胱镜、泌尿系造影等可资鉴别。

        2．肾癌：有腹部肿块，腰痛，膀胱镜检查和泌尿系X线检查等可资鉴别。

        3．肾痨：多以尿频、尿急、尿痛为主要症状，往往有其他部位的痨病史，X线腹部平片、肾盂造影、尿细菌培养及膀胱镜检查可资鉴别。

        4．石淋：除典型石淋病史外，通过B超、腹部平片、泌尿系造影即可鉴别。

[辨证论治]

         1．膀胱湿热证：小便频数、涩痛、灼热，尿血或尿浊，或小腹胀痛，腰痛，发热，口渴，舌红，苔黄腻，脉滑数。清利膀胱(湿热)。小蓟饮子(99)加白花蛇舌草、半枝莲、土茯苓等。

         2．阴虚湿热证：尿血，或伴小便淋涩灼痛，口苦，口粘腻，肢体困重，消瘦，低热，盗汗，颧红，五心烦热，舌红，苔黄腻，脉细数或滑数。滋阴清热化湿。

         3．脾肾气虚证：尿血，血色淡红，小便余沥不尽，或有涩痛，形体消瘦，神疲乏力，食少，腹胀，便溏，舌淡，苔白，脉弱。补益脾肾。

         4．气阴两虚证：尿血，尿少，神疲乏力，气短懒言，咽干口燥，面色淡红或颧红，舌苔薄，苔少或有裂纹，脉弱而数。益气滋阴。

         5．气虚血瘀证：尿血、血色紫暗或夹块，少腹刺痛或胀痛，神疲乏力，气短懒言，舌质紫暗或有斑点，脉虚而涩。补气活血。 癃闭 (西医病名：尿潴留) 癃闭之名首见于《内经》。《素问·六元正纪大论》有“暴振溧癃闭”之语。《素问·宣明五气》称“膀胱不利为癃……”，《素问·标本病传论》称“膀胱病，小便闭”。 癃闭指因败精阻塞、阴部手术等，使膀胱气化失司，水道不利。以小便量少、点滴而出，甚至闭塞不通为主要表现的内脏痹病类疾病。 本病相当于西医学所说的尿潴留。

 [诊断依据]

         1．渐起而逐渐加重者，多见于老年男性；新起突发者多见于产后妇女及肛门、会阴部手术及损伤患者。

         2．小便不利，点滴不畅，或小便闭塞不通，尿道无涩痛，小腹胀满甚至胀痛。

         3．病情严重者，可伴头晕头痛，呕吐，腹胀，喘促，水肿，烦躁不宁等症，甚至出现神昏。

         4．小腹部叩诊呈明显浊音，触及膨胀的膀胱、拒按，直肠指诊检查可有前列腺肥大。插入导尿管可引出大量尿液。

        5．尿液实验室检查多无异常改变。作膀胱镜、B超、腹部X线检查，有助诊断。

[鉴别诊断]

        1．石淋：常有突发腰腹部绞痛，或尿出砂石小粒，尿常规有血尿，尿路X线平片和造影、B超检查可发现结石。

        2．肾瘅、热淋：尿频、尿急、尿痛，每日尿量不少，尿常规明显异常。

        3．急性肾衰：急起少尿甚至无尿，多伴水肿，血尿素氮、肌酐迅速升高，小腹无胀满，尿常规检查有蛋白、红细胞及管型。

        4．转胞：多见于妊娠末期，系胎气下坠压迫所致，抬高臀部尿闭症状有可能缓解。

[辨证论治]

        1．膀胱湿热证：小便量少难出，点滴而下，甚或涓滴不畅，小腹胀满，口干不欲饮，舌红，苔黄腻，脉滑数。清利膀胱(湿热)。

        2．肝郁(气滞)证：小便突然不通，或通而不畅，胁痛，小便胀急，口苦，多因精神紧张或惊恐而发，舌苔薄白，脉弦。疏肝理气、开窍泄浊。

        3．瘀浊阻滞精室证：小便滴沥不畅；或尿细如线，甚或阻塞不通，小腹胀满疼痛，舌质紫暗，或有瘀斑，脉涩。祛瘀通络、开窍泄浊。

        4．脾虚气陷证：气下坠感，时欲小便而滴沥不爽，排尿无力，精神萎靡，动则气短，食少，腹胀，大便溏薄，面色觥白，舌淡苔薄白，脉沉细弱。补气升提。

        5．肾气亏虚证：小腹坠胀，小便欲解而不得出，或滴沥不爽，排尿无力，腰膝酸软，精神萎靡，耳鸣失聪，面色 白，舌淡苔薄白，脉沉细弱。温肾利水。 遗尿 (西医病名：习惯性遗尿) 遗尿在《灵枢·邪气脏腑病形》称为遗溺。遗尿之名最早见于《伤寒论》。狭义的遗尿又称尿床，其名见于《诸病源候论·小便病诸候》。 遗尿指因禀赋不足，肾气不固，或湿热瘀血内蕴，膀胱失约。以入睡后尿液不随意地流出为主要表现的肾系疾病。 本病相当于西医学所说的习惯性遗尿。预后一般良好。

[诊断依据]

       1．多见于儿童、老人、妇女及大病之后。小儿发病年龄在3周岁以上。

       2．以睡眠中小便自遗为主症。一般睡眠较深，不易唤醒，每夜或隔几天发生尿床，甚则一夜尿床数次，醒后方知。

       3．小便常规及尿培养多无异常发现。

       4．X线摄片于部分患儿可发现隐性脊柱裂，泌尿系造影可见其结构异常。

[鉴别诊断]

        1．精癃：主要表现少腹胀满，小便淋漓不尽，直肠指诊触知前列腺肿大。

        2．其他：3岁以内幼童偶有遗尿，可认作生理性。高热昏迷、脑神病变(如中风、痫病等)出现昏迷、前阴损伤、截瘫等所致小便失禁，只为症状之一，不得独立诊断为遗尿。

[辨证论治]

        1．肾气不固证：睡中遗尿，尿量多，尿色清，熟睡，不易叫醒，面色淡白，精神不振，形寒肢冷，舌质淡，苔白，脉沉迟无力。补气固脬。治

        2．脾虚气陷证；睡中遗尿，尿频量多，面色无华，神疲乏力，食欲不振，大便溏薄，舌偏淡，脉细缓。升清固涩。

        3．肝经湿热证：睡中遗尿，尿频不畅，性情急躁，手足心热，唇红而干，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。清利肝经(湿热)。

        4．心肾不交证：心烦，夜寐不安，常于梦中遗尿，精神不振，头晕耳鸣，形体消瘦，小便色黄，舌尖红，苔薄黄，脉沉细数。交通心肾、固脬止遗。 尿崩 (西医病名：下丘脑垂体性尿崩症、肾性尿崩症) 尿崩指因肾虚下元不固，或脑神等病变及肾，肾之气化失司，水津直趋膀胱而下泄。以尿多如崩，尿清如水，烦渴多饮为主要表现的肾系疾病。 本病相当于西医学所说的下丘脑垂体性尿崩症、肾性尿崩症。尿崩常因多尿失水而导致液脱，甚至可致死亡。

[诊断依据]

        1．发病以20～40岁为多，男多于女。起病可急可缓。

        2．多尿，严重者昼夜排尿量可达5～10L或更多，尿清如水，烦渴多饮，常喜冷饮，如限制之，则迅速出现液脱，常伴皮肤干燥，唾液及汗液减少，便秘，消瘦，乏力。由脑神病变所致者，尚有头痛，视力和视野改变等。

        3．尿比重低于1．005，渗透压<200mmol／L，不含蛋白质及糖。禁饮试验及高渗盐水试验不能使尿量显著减少，尿比重及渗透压仍低。X线检查和CT扫描有可能显示下丘脑相应改变。血清抗利尿激素水平低下。脑脊液检验有助于分析病因。 [鉴别诊断] 消渴：多食善饥，尿糖阳性，空腹血糖高于正常，尿比重增高。

[辨证论治]

         1．津液亏虚证：尿多，口渴引饮，皮肤干瘪，眼球凹陷，神疲气短，舌红，苔干，脉细数无力。益气生津。

        2．肾阴虚证：尿多，五心烦热，咽干口燥，潮热颧红，腰痛腰酸，眩晕耳鸣，舌红少津，苔少色黄，脉细数。滋补肾阴、固脬止尿。

         3．肾阳虚证：小便清长，夜尿多，畏冷肢凉，腰膝酸软或腰痛，面光 白，舌淡胖，苔白，脉沉迟无力。温补肾阳、固脬止尿。

        4．肾气不固证：小便量多色清，或尿后余沥不尽，头晕耳鸣，腰膝酸软，面色无华，舌淡，苔白，脉弱。补肾固涩。 小便不禁 小便不禁之名见《诸病源候论·小便病诸候》：“小便不禁者，肾气虚，下焦受冷也。” 小便不禁指因肾气亏虚，下元不固，或因尿路损伤所致。以在清醒情况下，小便不随意地流出为主要表现的肾系疾病。

[诊断依据]

        1．凡在清醒状态，小便不随意地流出，即可诊断为小便不禁。包括咳嗽、喷嚏、行走、直立、用力、心情急躁或激动、大笑、高声、惊吓、闻听滴水声等时的尿自出，以及老年体虚、产后小便不能自禁等。

       2．小便检查常无异常发现。体检亦常无形质性改变。

[鉴别诊断]

        1．遗尿：指在睡眠状态下小便自行排出，而非清醒时尿不能自禁。

        2．痫病、神昏、头部内伤、暑厥等厥病类疾病，在神识不清情况下出现的小便失禁，以及尿道瘘、瘫痪、急性外阴部损伤等情况下的小便失禁，只为症状之一，均不得诊断为小便不禁。

 [辨证论治]

         1．肾气不固证：小便不禁，尿清长，神疲畏寒，腰膝痛软，两足无力，苔薄，舌质淡，脉沉细无力或沉缓。补肾固涩。

         2．脾肺气虚证：尿意频急，时有溺自遗或不禁，面白气短，甚则咳嗽、谈笑均可出现尿失禁，小腹时有坠胀，舌质淡红，脉虚软无力。补脾益肺。

         3．湿热下注证：小便频数、不爽，排尿灼热，时有尿自遗，溲赤而臭，舌质偏红，苔黄腻，脉细滑数。清利下焦(湿热)。

         4．下焦瘀滞证：小便不禁，小腹胀满隐痛，或可触及肿块，苔薄，舌质黯或有紫斑，脉涩。活血行滞。