终极三问！值班再也不怕宽QRS波心动过速

文丨人间世

来源丨医学界心血管频道

宽QRS波心动过速是心内科的急症，其急诊处理原则主要是维持血流动力学稳定-紧急电复律或药物治疗，那么在患者恢复窦性心律之后，接下来我们该怎么办呢？咱们从一个病例说起。

患者为40多岁女性，既往有高血压病史，因反复心悸伴先兆晕厥而就诊。在急诊室时，患者出现了宽QRS波心动过速并伴有血流动力学不稳定，对其成功进行了心脏复律。但患者仍有心动过速发作，见图1。随后的诊疗过程，我想可以通过3个问题来解答。

图1：该患者急诊心电图

01

我是谁：这是哪一种心动过速？

众所周知，宽QRS波心动过速主要包括室速和室上速伴传导阻滞两大类，而这两大类的预后及治疗策略可谓是截然不同。因此对于该患者而言，我们第一个需要解决的问题就是：这是哪一种心动过速？

现在对于宽QRS波心动过速的鉴别诊断有许多的标准和流程，包括aVR单导联法、Brugada四步法和II导联R波峰值时间法（RWPT）等，但这些诊断方法的准确率并不高，多为70%-75%，因此还是比较推荐大家应用“集百家之长”的室速积分法，见表1。

表1：宽QRS波心动过速鉴别诊断的室速积分法标准

回到这个病例，我们可以发现房室分离（2分）、RWPT≥50 ms（1分），积分共为3分，故考虑室速诊断。

02

我从哪里来：室速起源在哪？

在明确诊断为室速之后，第二个问题也就随之而来，这个室速起源自哪里？室速的定位诊断确实比较麻烦，对于许多非电生理专业的心内科医生而言还是比较棘手的，但是我们也需要了解一下常见部位室速（主要是流出道起源）的体表心电图定位技巧。

1.流出道 or 非流出道？

因为流出道整体位于心脏位置偏高的心底部，起源于该部位的室速在室内除极扩布时，其除极的总方向一定指向下。

而II、III、aVF导联的探查电极位于心脏的下方，故流出道室速的心室除极一定面向II、III、aVF导联的探查电极而形成直立的高大R波。因此，根据下壁导联可以有效区分流出道与非流出道起源的室速。

该患者II、III、aVF导联均呈单向大R波，故考虑流出道起源。

2.左室 or 右室？

流出道是很大一片，可以进一步划分为很多区域，其心电图表现各有特点，详见图2。但是这张图实在过于复杂，会让许多人望而却步（包括笔者o(╥﹏╥)o）。

因此可以适当地简化。一般而言，流出道室速中80%来自右室，20%来自左室（主要是主动脉窦），所以我们只需要了解如何区分右室来源和主动脉窦来源即可。

图2：流出道不同部位起源室速的心电图特征

• 左束支阻滞图形或右束支阻滞图形：如果是右束支阻滞图形，则起源于左室；如果是左束支阻滞图形，则可以起源于左室也可以起源于右室，见图3。

该患者室速发作时V1导联为QS波，为左束支阻滞图形，所以此时不能判断是左室或右室来源。

图3：流出道室速起源判断

• 胸导联移行区：在胸前V1-V6导联中，当某一导联QRS波的R波与S波的振幅比值在0.9-1.1之间（或第一个出现R波＞S波的胸前导联），称为移行区。若室速发作时胸导联移行区≥V4导，则考虑右室来源，反之则既可以来源于左室也可以来源于右室，见图3。

该患者室速发作时胸导联移行区为V2-V3导联之间，故不能区分左室或右室来源。

• 室速和窦律的移行区比较：在经过上述重重步骤后，仍无法区分时，此时可以比较窦律与室速各自胸导联移行区的位置，若室速的胸导联移行区早于窦律，考虑左室来源，若室速的胸导联移行区迟于窦律，考虑右室来源。

该患者室速的胸导联移行区为V2-V3导联之间，而窦律的胸导联移行区为V3-V4导联之间，故室速的胸导联移行区早于窦律，故考虑左室来源。

综上，该患者的室早起源于左室流出道，最大的可能为主动脉窦来源。

03

我要到哪里去：下一步的诊疗方案？

在明确为主动脉窦起源的室速之后，我们下一步处理的关键就在于区分有无结构性心脏病。

一般而言，结构性心脏病的评估内容包括病史、体格检查、心电图、超声心动、运动负荷、CT、MRI及冠脉造影等，见图4。该患者否认家族史，超声心动、心脏MRI及冠脉造影均未见异常，故考虑不合并结构性心脏病。

图4：结构性心脏病评价流程

对于不合并结构性心脏病的室速患者，其预后通常较好，因此其治疗方案主要根据发作频率和症状严重程度来决定，见图5。如果室速发作频繁、症状严重，首选导管消融术。

该患者室速发作时出现晕厥，症状较重，且动态心电图示室性心律失常负荷高，可以行导管消融术，因此最终行导管消融术，术中定位室速确实来于左室流出道。

图5：单形性室速的诊治流程

其实不仅仅是宽QRS波心动过速，实际上对于任何一种心律失常时，我想大家在无从入手时都能想起这三个终极问题：我是谁、我从哪里来、我要到哪里去。