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上次讲到：此病人的第三次病例讨论： 即经两周时间的PPP和肉毒碱注射，增加了腹腔的容量，为手术时疝内容物的回纳提供了安全的保障。接下来要讨论的是以何种方式方法进行手术治疗？或者说，讨论以何种方式方法以保证手术治疗质量和减少复发的可能。 在本次讨论会上中山六院的陈双教授总结各位医生的分析：“归纳对这种巨大腹股沟阴囊疝的病人手术，原则上有两种选择：一种是腹腔镜的TAPP手术，另一种是开放的巨大补片加强内脏囊手术(GPRVS，giant prosthetic reinforce of the visceral sac)又称为Stoppa手术。 有医生问：什么是：”巨大补片加强内脏囊手术“？ 这是一个问题！ 陈双教授说：什么是内脏囊？what is a visceral sac? 其实，N多年前我学医的时候，讲解剖的老师也好像没讲过这个概念？ 如何理解，还是从具体到抽象，让我们先看一下（下图）张这个照片，这是妇产科常用的切口。 今天年青的医生，特别是经过妇产科轮转的医生，应该知道上图是什么切口。 Pfannenstie incision，即“潘氏切口”。这是妇产科经常用的切口，可以进腹，对产妇也可在腹膜外行剖腹产。 对疝的病人，经“潘氏切口”可以纵向分离肌肉，游离出Retzius间隙（也称为耻骨后膀胱间隙）和Bogros间隙（亦称为腹股沟间隙）。 将两个间隙连通后可见下图，所以，”内脏囊“这个概念，有人将入了大骨盆的带有腹膜的完整部分，理解为”内脏囊“，也有人简化之，将整个肌-耻骨孔，理解为内脏囊。换句话说，不管如何，在这个内脏囊中，包括有肌-耻骨孔中的斜疝、直疝和股疝。 下图所示，”内脏囊（ visceral sac）“ （上图，一个巨大张聚脂（Mersilene）网片）图中1､2､3､4､...8是钳夹的标志） 法国著名外科学专家Stoppa，在1969年提出了针对上述“内脏囊”的手术。用一块超大的聚脂补片，盖住内脏囊，即加强 （reinforce）内脏囊来修补巨大疝，复发疝等，作为腹股沟疝修补的终极术式。即巨大补片加强内脏囊手术(GPRVS，giant prosthetic reinforce of the visceral sac)又称为Stoppa手术，在当时，还未提到无张力修补概念，但这一手术实际上是更早的无张力疝修补。经过多年的不断改进与完善，成为治疗巨大疝，复发疝及复合疝的一种术式。 手术，要用到一个物理学定律（Pascal的定律）和一张巨大的聚脂补片，为什么是聚脂材料，不用聚炳烯？Stoppa认为，只有聚脂才具有良好的柔软性，以Pascal的定律铺平补片。 Pascal的定律是什么？ （Pascal肖像） Pascal的定律，也称为流体压力学原理或水压机原理 即在一封闭容器中的静止流体的某一部分发生的压强变化，将毫无损失地传递至各个部分和容器壁上 （图示：Pascal的定律：流体压力学原理或水压机原理） 手术原理 通过后进路，在腹膜前放置一个巨大张聚脂（Mersilene）网片，大部包裹下腹部的腹膜，完全遮盖住耻骨肌孔的存在的或潜在的缺损，借助于腹内压力(根据Pascal的定律，也称为流体压力学原理，)，通过体位变化（头低位向头高位的调节）将网片自动压平一一固定在腹膜外盆壁和腹壁的肌肉之间，手术只需要分离出相应的间隙，不需要缝合固定网片，因此并不费时。另外Stoppa强调在这一修补方法中需要壁化精索（parameterization of the elements of the spermatic cord），即将精索和输精管从内环水平的腹膜向近端至少游离10cm。。也就是将精索从腹膜上分离下来，让其贴近前腹壁，放在补片的前面。 能否再讲一下放置补片的细节？ 如果术者站在病人的右侧，用拉钩向术者的对侧拉起腹壁以显露腹膜前间隙，术者的左手向脐的方向向上推腹膜囊（此时病人是头低位的）。补片事先剪好，用钳子标记好（如本文中的有关图片）。将中间和下边的钳子向下伸使补片介于耻骨和膀胱之间。外下方的钳子在相应的闭孔壁后尽量向远处伸。中外侧的钳子几乎呈垂直方向向内伸向髂外血管。外上方的钳子尽量向后上拉 最后，上面和中间的钳子伸向脐筋膜下。此时，松开外侧的3把钳子和拉钩，但要注意不能移动网片的位置。现在术者和助手再次更换位置，用同样的方法从另一侧放置补片。移开所有的钳子后，在网片的最上角缝合1针，改变体位（从头低位向头高位），补片就像窗帘一样从脐筋膜上悬吊它，压平。 Stoppa手术适应征 成人复杂的腹股沟疝包括巨大疝、滑疝、多发疝、血管前疝、股疝及复发疝；同时也用于治疗存在高风险复发因素的病人，如肥胖、腹水、慢性支气管炎、胶原病、重体力劳动者。 Stoppa术后并发症 1. 血肿： 此手术术后血肿约在2%〜4％左右，由于血肿可向腹膜后蔓延，因此，有两点非常重要：一是腹膜前间隙的血肿可能很大，并能引起尿滞留的症状，但前腹部表现并不明显。二是血肿可能改变未缝合固定网片的位置。另外，巨大斜疝术后也可能有阴囊的血肿。如果处理不当可并继发感染。处理主要是穿刺抽吸和引流。 2. 化脓感染：此种手术有一定的化脓感染率，文献报告约1%〜2%。首先必须能区分开浅表和深部的感染。早期诊断是非常必要的，在术后第2天更换敷料就是这个原因。超声对深部感染的早期诊断是很有帮助的，可见有边界不清的积液，如为产气菌感染可见有气泡。感染的处理包括早期敞开伤口、冲洗引流等，通常这些处理是非常有效的。进行这些处理时不应该移动巨大修补网片，因为网片已经缓慢的与瘢痕组织愈合到一起。预防方法主要指所有良好和无菌的外科理念：局部准备、足够的手术空间、手术原则、无菌手术技术和术后的观察。如果有感染的风险，作者建议一旦出现感染的迹象，就应立即通过静脉使用广谱抗生素。 3. 睾丸鞘膜腔的阴囊积液：睾丸鞘膜腔淋巴微循环和静脉回流障碍是导致阴囊积液的原因。可以通过简单的引流和最终的鞘膜切除来治疗。预防的方法在于尽量减少对精索的骚扰。 4. 复发：此手术的总体复发率为1％，其中原发疝修补术后为0.56％，复发疝修补术后为1.3％。一般都在1年内出现，这么短的复发简期说明术中存在失误。复发的机制是由于网片的下缘而不是侧缘的移位造成的，其结果是出现了带有坚硬网片缘的直疝。如果复发发生在网片的下缘，可以取腹股沟切口将网片固定在耻骨梳韧带上。无论遇到哪种复发的病例，最好使用腹股沟韧带上的入路并在腹膜前间隙置入另外一张补片。 第5节 单侧巨大补片加强内脏囊修补术
以上与大家分享了当年风靡欧洲的Stoppa手术。（我们也曾做过开放的TEP手术，所以，对这种内脏囊手术不陌生，并有所体会） 今天，时过境迁，这种手术基本上被腹腔镜的TEP或TAPP术式迭代了。 不信，你就用giant prosthetic reinforce of the visceral sac词去PubMed网上搜一搜，看看还有多少文章，可能主要还是是上世纪九十年代的文章。 最后，陈双教授总结这次的讨论时说：今天我们讨论的治疗术式，对此病人更偏向采用TAPP手术，因为开放的巨大补片加强内脏囊手术(GPRVS），损伤较大，并发症多，目前这例巨大疝的术前准备已经就绪。万事具备，只是要考虑多一些术中的困难，最有威胁的是如何或能否回纳近1米7左右的小肠问题，要予备方案，即回纳实在有难处时，可在疝环处做一小切口，直接回纳小肠，完成后，关闭疝囊，再行腔镜处理。在腹腔镜下可以将大张的补片铺的更平， 问题：教授，会不会缺损太大，补片挡不住？ 可以缝合缩小内环处的缺损，或用缝线在内环缺损处缝一个网壮结构，为补片提供支撑。 |
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