我的观点|老年（高龄）腹股沟疝手术方式选择

昵称50910763 2019-12-03

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中国实用外科杂志

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【引用本文】王平，嵇振岭，黄鹤光，等. 老年（高龄）腹股沟疝手术方式选择[J]. 中国实用外科杂志,2018,38(8):902-903.

老年（高龄）腹股沟疝手术方式选择

王平，嵇振岭，黄鹤光，

克力木·阿不都热依木，

陈革，石玉龙

中国实用外科杂志,2018,38(8):902-903

王平（浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院疝和腹壁外科）我国年龄＞65岁人群已占总人口的10.8%，腹股沟疝发病率随年龄增长而增加，手术是治愈成人腹股沟疝的惟一手段，由于老龄人群特殊的病理生理学改变，外科医生常面临的问题是何时手术？选择何种手术方式及手术风险如何？

美国医师学会质量改进资料（NSQIP）2011年统计，19683例腹股沟疝和股疝手术中，年龄＜65岁者占63.4%，65～79岁者占26.6%，≥80岁者占10%，急诊手术占7.3%，择期手术时各年龄段病死率相似，比较美国麻醉医师协会（ASA）分级1~2与3~4级择期手术死亡率均极低，即使≥80岁ASA分级3~4级择期行腹股沟疝修补术的死亡率也很低（0.0011%）。但急诊手术时各年龄段病死率均增加，并且随着年龄的增加病死率明显增加，≥80岁时急诊手术死亡率＞10%（图1），合并呼吸困难和慢性阻塞性肺疾病（COPD）预示急诊手术有较高的病死率和并发症发生率，因而推荐对各年龄段腹股沟疝均择期行修补术。笔者医院2776例成人腹股沟疝手术中,＜65岁者占49.9%， 65～79岁者占37.1%，≥80岁者占13.0%，嵌顿疝急诊手术5.5%，嵌顿疝肠切除率≥75岁者高于＜75岁者（56.4% vs. 36.0%），合并老年痴呆比未合并者高（91% vs. 39%），并有1例术后因肠瘘死亡，故笔者主张对老年腹股沟疝择期手术治疗，尤其合并痴呆等精神障碍者，因疝嵌顿时反应迟钝、表述不清等会导致就诊明显延迟。

老年腹股沟疝手术并无统一方式，应根据手术者对术式掌握的熟练程度和病人病理生理学情况而定。笔者医院更多地选择开放修补术（79%），首选Lichtenstein修补术，可以在局部麻醉（以下简称局麻）下手术。腹腔镜腹股沟疝修补术（LIHR）经术前评估后也可选择性地用于老年腹股沟疝修补术，但高龄病人（＞80岁）及合并心、肺功能及凝血功能障碍者并不宜行LIHR，其使用率与年龄成反比（图2），这与高龄病人合并高血压、呼吸困难和COPD比例增高有关。

嵇振岭（东南大学附属中大医院）老年或高龄病人的腹股沟疝手术方式，目前没有统一的标准，但是采用补片修补是相对一致的共识。手术方式的选择要考虑到如下因素：是否存在并存疾病？能否承受全身麻醉（以下简称全麻）？经济状态及医保覆盖水平？以及医生本人对手术方法的熟练程度等。笔者的选择是：如能够承受全麻，应首先考虑腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP）或完全腹膜外疝修补术（TEP），毕竟腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、疼痛轻的特点。否则，经典的开放手术或组织修补手术仍然可以采用。因此，医生应该掌握多种手术方法供不同病人采用。

黄鹤光（福建医科大学附属协和医院基本外科）任何腹股沟疝手术都应该努力达到手术安全、手术质量高、无痛或仅轻微疼痛、无张力、舒适度高、手术时间短、少或无并发症和复发率低。老年（高龄）腹股沟疝手术方式应以个体化原则进行选择，须考虑以下因素。

（1）病人原有的基础病。病人原有基础疾病影响麻醉方式，麻醉方式影响术式选择。老年（高龄）病人常伴有各种基础疾病，常见的有高血压、糖尿病、COPD、心脑血管疾病、心脏支架植入术后、脑出血和脑梗死后遗症等。有些病人要先停服治疗药物后才能手术，例如冠状动脉支架植入术后，需停服抗凝药1周左右才能手术。原有基础疾病常需先治疗调整至稳定状态才能手术，如血糖、心肺功能会影响麻醉方法的选择。经评估后病人适合全麻，应予优先采用，因为全麻可以处理任何复杂的和特殊类型腹股沟疝，可选择任何目前常用的腹股沟疝术式，例如开放腹膜前修补术（Kugel、PHS等）、腹腔镜下腹膜前修补术（TEP、TAPP）、网塞、Millican、Lichtenstein手术等。经评估后不适合全麻病人，建议采用硬膜外麻醉或局麻，则无法采用腹腔镜手术。

（2）腹股沟疝的病情特点。腹股沟疝病情特点影响术式选择。初发腹股沟疝缺损不大可选择任何术式。缺损大的疝，建议首选开放或腹腔镜下腹膜前无张力修补术。腹膜前修补从力学原理更符合生理，修补确切，慢性疼痛发生率低、复发率低。复发疝手术方式原则上应选择与原手术方式不同的方法，与原手术入路不同的入路进行修补。例如网塞、Millican、Lichtenstein手术后复发者，首选开放或腹腔镜下腹膜前无张力修补术；开放或腹腔镜下腹膜前无张力修补术术后复发者，首选网塞、Millican、Lichtenstein手术。腹股沟嵌顿疝应急诊手术，依嵌顿时间、肠管有无坏死和污染程度，决定施行修补方式。一般不建议放置植入物。若行无张力修补术建议采用生物补片或慢吸收、半吸收补片材料，能降低感染发生率。（3）术者对手术方式的掌握和熟练程度。腹股沟疝修补手术术式多样，且各有特点，选择术者最熟悉和熟练的术式能给病人带来最大获益。但术者仅会掌握1～2种术式不能全部满足不同病情病人的需要。希望从事疝外科的中青年医生应全面并熟练掌握腹股沟疝各种术式，依病人不同病情选择适合病人的术式。虽然开放或腹腔镜下腹膜前无张力修补手术学习曲线较长，但能给病人带来最大受益。应作为首选术式。

克力木·阿不都热依木（新疆维吾尔自治区人民医院微创、疝和腹壁外科）老年腹股沟疝病人由于多伴有心血管疾病、肺部疾病及其他导致腹腔内压力增高的疾病等，而存在手术及麻醉风险大、术后并发症多、复发率高等问题，因此，在老年腹股沟疝的临床实践中需研究证实安全性高、术后恢复快、并发症少、复发率低的手术治疗方式具有更重要的临床价值。

老年病人腹股沟疝修补以开放式无张力补片修补术为主，其具有麻醉风险低、术区视野开阔、便于操作、学习曲线短等优势，但该手术与腹腔镜手术方式相比，手术切口较大，对病人造成的机体损伤较大，术后恢复过程较慢，容易出现切口及补片相关并发症，且对尽早下床活动不利，对术后恢复及生活质量有一定影响。

腹腔镜腹股沟疝修补术具有手术切口小、住院时间短、康复快、术后并发症发生率低、复发率低等优势，其可保护腹股沟管解剖结构和提睾肌，不会损伤输精管及精索血管和神经，且可预防术后慢性疼痛发生及避免缺血性睾丸炎的发生。尤其在处理双侧疝、巨大疝、复发疝等方面具有独特的优势，对老年腹股沟疝的治疗效果确切，值得推广。然而，腹腔镜气腹和全麻对老年病人可能有一定的风险。因此，在对老年腹股沟疝病人实施腹腔镜疝修补术中，需全面评估手术风险，做好术前准备，控制麻醉对病人心肺功能的影响，选择个体化手术方式。

陈革（复旦大学附属华东医院普通外科疝和腹壁外科治疗和培训中心）据美国目前的资料显示，≥75岁者占腹股沟疝病人群体的47%，每年腹股沟疝修补手术的手术量有近40万例。我国目前没有具体的统计数据，但是，根据不同的单中心的统计结果报道，≥75岁者占腹股沟疝病人群体的30%以上，而且，随着我国老龄化进程的加速，此类病人所占的比例还会继续增加。腹股沟疝手术重点是要考虑手术的安全性、有效性及卫生经济学合理性。老年病人特别是高龄老年病人，往往合并症比较多，特别是合并循环和呼吸系统疾病，同时，病人的自理性相对较差。疝的类型方面，男性病人直疝的比例较高，股疝的病人中70%是女性。因此，在治疗方面，麻醉方式的选择是优先考虑的问题，尽可能将麻醉反应对术后康复的影响降到最低。手术方式尽可能采用简单、快速、安全的方法，在综合考虑术者经验和医院具体条件的基础上，为病人选择最佳的手术方式。笔者个人倾向于腰麻或局麻下行Lichtenstein手术或开放腹膜前修补手术。此外，老年女性病人要注意术中探查股管。

石玉龙（山东大学附属省立医院胃肠外科）老年病人可以分两个年龄组60～75岁组和＞75岁组。对于前者，大部分病人身体状态良好，可以选择腹腔镜手术，部分合并症多的病人可以选择局麻下的开放手术。对于后者，大部分病人身体功能明显下降，多伴有心脏、肺、前列腺等器官的疾患，平日口服多种药物，有些药物围手术期不能中断或尽可能减少中断，故手术、麻醉方式的选择至关重要。作为医生不但要保证手术的顺利，还要尽可能保证手术后的顺利恢复。腹腔镜手术需要全麻，全麻对于伴有心肺疾患的病人，特别是COPD病人是一个考验，麻醉药物代谢时间延长，苏醒慢，气管插管后部分病人会发生支气管肺炎，肺部感染，加重COPD，进而影响心功能，不利于病人恢复，部分病人有生命之虞，对于这部分病人手术要求短平快。因此，对于年龄＞75岁的病人要遵循个体化治疗方案，心肺功能良好的双侧疝可选择腹腔镜手术，局麻下的开放手术对于绝大部分病人尤其是合并症多的病人是非常合适的选择，无论是Lichtenstein手术还是腹膜前修补都可以在30 min内完成。